胸腔穿刺术
（一）适应证
常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药；
（二）禁忌证
病情危重者不能承受穿刺术的，有出血性倾向疾患。
（三）操作步骤
1、患者面向椅背骑跨在座椅上，前臂交叉置于椅背上，下颌置于前臂上，不能起床可取45o仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
2、穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线7-8肋间，腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液根据X线、胸透或B超检查确定穿刺点。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。
3、常规皮肤消毒，术者带无菌手套，铺盖消毒洞巾。
4、用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点行局部浸润麻醉，直至胸膜壁层。
5、术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液；或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动，进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。
6、抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。
（四）注意事项
1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止咳。
2、应保持无菌操作，避免胸膜腔感染，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压；
3、穿刺不宜过深，以防刺破肺脏，应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器；
4、抽出液体不宜过多过快。如属诊断性穿刺，抽出量50-100ml即可；如为减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液；疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。癌性胸水注入抗癌药时，主张尽量多抽液体，此时应保持抽吸的速度缓慢。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
5、穿刺中，随时注意观察病人的反应及血压、脉搏、面色等变化。如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
杏西医院
腹腔穿刺术
（一）适应证
1、诊断性穿刺
（1） 常用于检查腹腔积液性质，确定病因，或行腹腔内给药； （2） 穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。
（二）禁忌证
1、肝性脑病先兆：放腹水可加速肝性脑病发作；
2、结核性腹膜炎有粘连性包块者；
3、非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。
（三）操作步骤
1、患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。
2、穿刺点选择
（1）左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉。 （2）少量腹水取侧卧位，脐水平与腋前线交界处，此处常用于诊断性穿刺。 （3）脐与耻骨联合连线中点上方1.0厘米，偏左或偏右1至1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。
（4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，需在B超指导下定位穿刺。
3、自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。
4、术者左手中指与示指固定好穿刺点皮肤，做诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹
膜腔，即可抽取腹水20-100ml送检。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5-1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中计量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。
5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
（四）注意事项
1、腹腔穿刺前须排空膀胱，以免穿刺时损伤充盈膀胱。
2、放液不宜过多过快、过多，肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。
3、若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4、术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，应采取迷路穿刺，即当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入，如仍有漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。
5、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，观察病情变化。
6、诊断性腹腔穿刺时，应立即送检腹水常规、生化，细菌培养和脱落细胞检查。
杏西医院
腰椎穿刺术
（一）适应症
1、中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
3、肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
（二）禁忌症
（1） 颅内压增高者。
（2） 休克、全身衰竭、病危濒死者。
（3） 局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。
（三）操作步骤
1、病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头颈向胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一只手搂住双下 窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增加椎间隙宽度，便于进针。
2、以两侧髂嵴连线与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3、常规消毒皮肤，带无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4、术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4-6cm，小儿为2-4cm），此时将针芯缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
5、当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力，正常为0.69-1.76kPa(70-180mmH2O)或40-50滴/分钟。若压力不高，可做压颈试验，即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻
塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有蛛网膜下腔部分阻塞。凡颅压增高者，禁作此试验。
6、撤除测压管，收集脑脊液2-5ml，送检常规、生化及细菌培养等。
7、如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
8、术毕插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。
9、术后去枕俯卧或仰卧4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。
（四）注意事项
1、严格掌握禁忌证。
2、穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。
3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注入等量容积的药物，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
杏西医院
骨髓穿刺术
（一）适应症
1、除血友病外各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。
2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。
3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。
（二）禁忌症
1、血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病；
2、穿刺部位有感染灶者。
（三）操作步骤
1、穿刺部位选择：①髂前上棘：常取髂前上棘后上方1-2cm处为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；②髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第
1、2肋间隙的位置，胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
2、体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位，髂后上棘穿刺时取侧卧位或俯卧位，腰椎脊突穿刺时取坐位或侧卧位。
3、常规皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
4、穿刺针固定器固定在适当长度，（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针于骨面刺入（若为胸骨穿刺，穿刺针与骨面成30-40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓慢钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5、用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，骨髓液抽吸量以0.1-0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5-6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6、如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2-3ml注入培养液内。
7、如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞或干抽，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
8、抽吸完毕，插入针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
（四）注意事项
1、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
2、胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
3、抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
4、骨髓液抽取后应立即涂片。
5、多次干抽时应进行骨髓活检。
杏西医院
导尿术
【适应征】
1.无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。
2.解除尿潴留。
3.测定膀胱内残余尿量。
4.测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。
5.行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。
6.注入对比剂，进行膀胱造影检查。
7.危重病人观察尿量变化。
8.产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。
9.进行下尿路动力学检查。
10.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。
11.探测尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。
【禁忌症】
急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。
【准备工作】
器械准备：导尿包，持物钳，无菌引流袋，消毒液，棉布及便盆。
【操作方法】
1.患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。
2.术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用1/1000新洁尔灭浴液消毒外阴部。男
性病人从尿道口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴、大腿内侧1/
2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。医学教 育网搜集整理
3.术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。
4.取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中，前端涂无菌石蜡油。对女性患者，以左手拇指及示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口；对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。
5.插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2－2.5cm为宜。
6.如需留尿培养，应接取中段尿于无菌试管内。
7.导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。
8.若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气4－5ml将气囊充起。
杏西医院
静脉切开术
［适应症］
１、病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。
２、需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。
３、施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。
［禁忌证］
静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、已有血栓或有出血倾向者。
［用品］
无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。
［方法］
一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。
１、患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。
２、在内踝前上方３cm处，横形切开皮肤，长约2～2.5cm。
３、用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用l根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。
４、牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“Ｖ”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5㎝，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体是否通畅及有无外渗。
５、剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用l根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。
６、不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。术后７ｄ拆除皮肤缝线。
［注意点］
１、切口不可太深，以免损伤血管。
２、分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。
３、剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。
４、静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。
５、注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。
杏西医院
气管切开术
[适应证] 1.急、慢性喉阻塞 如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。 2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难 颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。
3.肺功能不全 重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。 4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。 5.呼吸道异物，无法经口取出者。 [术前准备] 1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。 2.准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。
3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。 [麻醉] 一般应用1%普鲁卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%～2%地卡因0.2～0.3ml，进行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位，扁与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位。 2.切口 颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。 3.切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。 显露颈前肌后，纵行切开白线。
4.拉开甲状腺峡部 用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离， 以免发生纵隔气肿或气胸。如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；如有出血点，应予结扎止血。
5.切开气管环 用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4（或4～5）软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2～3mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。
6.插入气管套管 切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管，如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。 7.处理切口 切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布（3～4层即可），最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结，带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。
[术中注意事项] 1.因病情严重，不允许拖延时间，而又无气管切开器械时，可不经消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线，用手指探摸到气管环，并以手指作向导切开气管环。然后，将刀柄插入气管，转一角度撑开气管切口，随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣，瓣端剪孔，安固安带，向两侧分开，以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后，将固定带绕颈固定。
2.手术时，患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置，指导分离的方向和深度。
3.拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。
4.气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。
5.气管切开位置宜在第3～4两个软骨环，如太高，易伤及第1软骨环，会引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出或顶住隆凸，致粘膜损伤出血，或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高，注意防止损伤。
6.术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。
杏西医院
