医疗机构依法执业监督检查表
一、医疗机构基本信息
名称 经济类型 类别 地址
邮政编码
注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人） 身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级
批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态
二、在岗人员基本信息
职工总数 其中： 医生岗位 （执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 ）；护士岗位 （持护士执业证书 已注册 ）；医技岗位 （ B超 心电图 放射
检验 药剂 ）。（个人信息见附表）
三、检查内容
1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验 （ 是 否﹚；
2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；
3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚；
4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否）审核批准的科目是否都开设（是 否） 超范围科目 ；
5、是否存在出租、外包科室或房屋
（ 是否 ）；
6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动
﹙是 否﹚；
7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作
﹙是
否 ﹚；
8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为
﹙是
否 ﹚；
9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；
10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记 （有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）
是 否 ）；
11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （是 否）；
使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）； 使用医师从事本专业以外的诊疗活动 （是 否）； 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作 （是 否）； 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质
﹙是
否）；
12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；
13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。 ﹙是 否﹚；
14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚；
15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚；
16、是否未经批准擅自发布医疗广告
﹙是 否﹚；
17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容
﹙是 否﹚；
18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况 。
19、本年度是否有临床用血 是( ) 来源途径否( ) 20、医疗器械是否索证、验收、登记 是( ) 否( )
21、本年度是否发生医疗事故 是( ) 否( )
被检查单位陪同人签名： 检查人签名
检查时间：
