医疗机构综合监督检查表
机构名称： 主要负责人： 地 址： 联 系 电话：
一、医疗服务
1、持有效《医疗机构执业许可证》 是（ ）否（ ）
若无效，注明具体情况： 。
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 是（ ）否（ ）
超范围，性传播疾病 □ 口腔 □ 医疗美容 □ 其它：
3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记 是（ ）否（ ）
具体注明未登记项目：
4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》 名。抽查护士5名，持《护士执业证书》 名。
医师注册类别与执业类别不一致 人，注册范围与执业范围不一致 人，注册地点与执业地点不一致 人。
护士注册执业地点与实际执业地点不一致 人。
5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。 是（ ）否（ ）
若存在，具体出租、承包的科室是： 。
6、是否存在非法刊播医疗广告 是（ ）否（ ）
违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空）
未取得《医疗广告审查证明》 □ 《医疗广告审查证明》超出有效期限 □
发布的医疗广告内容与审批的内容不符 □ 其它：
7、是否开展母婴保健技术服务 是（ ）否（ ）
是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务
是（ ）否（ ）
8、处方是否按照规定标准和格式印制
是（ ）否（ ） 处方是否由在本机构取得处方权的医师开具
是（ ）否（ ）
9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。
是（ ）否（ ）
二、疫情报告情况
10、是否有门诊日志 是（ ）否（ ）
门诊日志登记是否齐全 是（ ）否（ ）
11、是否有传染病报告登记簿
12、是否使用国家法定传染病报告卡 发现的法定传染病是否按规定进行了报告
13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全
三、医疗废物处置
14、是否有医疗废物登记记录
15、是否按规定分类收集、包装医疗废物
16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定
17、医疗废物处置：交集中处置单位 □
自行处置:焚烧 □
四、预防控制措施
18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”
19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全
21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求
五、处理意见
被监督单位签名： 监督员签名： 是（ ）否（是（ ）否（是（ ）否（是（ ）否（是（ ）否（是（ ）否（是（ ）否（其他： 是（ ）否（ 是（ ）否（ 是（ ）否（ 是（ ）否（ 检查日期：） ）
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