嘉善东方康复医院
患者姓名病区床号住院号
简要病情及术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称：
术前准备及措施：
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者个体差异很大，疾病的变化各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力求将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
一、手术中可能出现的意外和风险
1.麻醉过程中呼吸、心中骤停、脑卒中、截瘫、肢体瘫痪，麻醉插管后声带嘶哑、喉部水肿等。
2.因年迈或伴心、脑、肺等以及潜在的上述疾病恶化，术中可能突发意外甚至死亡。
3.其它种种原因（如病情危重、肝、肾功能衰竭、休克、窒息等）导致的术中死亡。
4.因解剖变异中病侵袭邻近组织发生难以预料的手术损伤，而须部分或全部切除除重要组织结构。
5.因诊断不明而手术，术后仍不能明确诊断，或再次手术。
6.术中发现病变性质划范围与术前预计的不同，而需或增加手术，或无法进行预期手术。
7.并发肠胃道应激性溃疡出血及难以控制大出血。
8.术后出现全身并发症如呼吸系统、心血管、神经系统、肝、肾并发症而导致死亡。
9.糖尿病患者，上述各种并发症发生可能性明显增加。
10.目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
11.病人体质特异则出现全身脏器功能衰竭，危及生命。
12.术后病理报告与术中快速病理检查结果不符。
二、骨折内固定术可能出现以下情况：
1.伤口感染，延迟愈合，经久不愈，导致关节感染，骨髓炎，甚至要拨除内固定。
2.骨折难以达到解剖复位或复位不理想。
3.术中损伤血管导致出血，肢体坏死，大出血危及生命，术中损伤神经致肢体功能受限。
4.术中致劈裂骨折。
5.股骨头坏死，需二次行人工髂关节置换手术。
6.内固定材料腐蚀、松动或断裂导致内固定失败。
7.术中骨折延迟愈合，畸形愈合或不愈合，引起内固定材料断裂。
8.因骨折的原因及术后缺乏锻炼导致关节功能受限。
9.长期卧床继发肺部感染及泌尿系统感染，危及生命。
10.脂肪栓塞，可能危及生命。
11.下肢深静脉栓塞，可能引起脑、心、肺栓塞而危及生命。
12.异位骨化，影响关节活动。
13.术中视情况可能改变内固定方法，有时需多种固定方法结合合作。
上述情况医生已讲明。在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
病员或全权委托人意见病员或委托人签名（代表全家）与病员关系
谈话医师年月日
