***医院医院感染控制实施方案
【医院感染管理控制目标】 1．医院感染发病率≤10%。 2．医院感染漏报率≤l0%。
3．无菌手术切口感染发生率≤1.5%，无菌切口甲级愈合率≥97%。 4．消毒灭菌合格率l00%。 5．一人一针一管执行率l00%。
6．使用中皮肤消毒剂，细菌数≤l0cfu/ml，其他的消毒剂细菌数≤l00cfu/ml，不得检出致病微生物。每季度生物监测一次。 7．使用中灭菌剂：每季度监测一次，无菌生长。戊二醛化学监测每周不少于一次。
8．使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应≥70 UW／cm2。使用寿命：即由新灯的强度降低到70μW/cm2（功率≥30W ），或降低到原来新灯强度的70%（功率＜30W ）应不低于1000h。 9．压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。 1 0．进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品必须无菌。
11．母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。
12．各种消毒后的内镜细菌总数
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14．血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。
15．医院感染暴发定义：短时期内出现3例以上（含3例）相同部位或不同部位医院时应立即电话报告医院感染管理科，随后补报医院感染报告卡。医院发生5例的医院感染，因感染导致死亡，因感染导致3人以上人身损害，医院应当在12小时内报告卫生局与疾病控制中心。医院发生10例的医院感染，发生特殊或新发病原体的医院感染，发生重大公共影响或不良反应的医院感染，医院应当于2小时内报告卫生局与疾病控制中心。
16．建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率力争控制在50%以下。
17．采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合性监测。
18．医务人员医院感染专业知识培训每年每人不少于6学时；专职管理人员每年每人不少于15学时；新上岗人员岗前培训每年不少于3学时。
19．物体表面消毒效果的监测各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：
物体表面：Ⅰ-Ⅱ类区域，物表细菌总数≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ类区域：细菌总数≤10CFU/cm2 。
空气监测： Ⅰ类区域洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333。
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Ⅱ类区域（非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区）空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(15min、直径9.0cm平皿)。
Ⅲ-Ⅳ类区域（儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房）空气中的细菌菌落总数≤4CFU/(5min、直径9.0cm平皿)。
手卫生效果的监测：手卫生合格的判断标准。a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
20．连续使用中的湿化瓶、雾化器管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日更换灭菌水。
21．医疗废物应分类收集，无害化处理，双交接、双登记、双签名。
【医院感染管理控制措施】
1．健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时要立即召开会议，充分发挥三级网络作用。
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2．实施医院感染控制的全面教育。
(1) 医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
(2) 培训内容包括：职业道德规范，医院感染管理相关的理论、法律、法规、规章制度等；预防和控制医院感染的目的意义；抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
3．搞好医院感染全面监测。
(1) 做好住院病人医院感染监测：临床医师根据《医院感染诊断标准》，要求认真填写医院感染监测表，出现感染病例及时上报，院感科采取目标性调查与回顾性调查相结合的方法，对在院病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。
(2) 环境卫生学监测：各科室每月对科内无菌物品监测，每季度对使用中的消毒液、消毒物品进行监测。高危重点科室增加对物体表面、空气、工作人员手进行全面监测，医院感染管理科抽查。针对重点部门、重点科室的医院感染现象进行重点、目标性的微生物监测。根据监测结果提出改进措施，使医院感染管理更具有科学性。 (3) 加强消毒灭菌效果监测。
4．对一次性使用无菌医疗用品加强管理。
医院感染管理科定期去督查采购部门登记账册，每季度督查消毒药械有效证件。
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5．加强抗菌药物合理应用。
认真贯彻执行《安徽省抗菌药物合理使用指导原则》，合理使用抗生素，减少抗生素应用的毒副反应及耐药细菌的产生，降低医院感染发生率。定期通报各科室抗生素使用率、标本送检率，力争使抗生素使用率
6．加强医疗废物管理：认真贯彻执行卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定及我院医疗废物管理制度，对医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存环节进行严格管理。分层次进行人员培训，加强职业安全教育，确保医疗废物的管理达到安全、规范。
【医院感染管理监督保障部门职责】
1．医院感染管理科的主要职责。
(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
(3)对医院感染发生状况进行调查、统计、分析与反馈，并向医院感染管理委员会报告。
(4)对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术与医疗废物管理等工作提供指导。
(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导。
(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
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(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
(8)对医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。 (9)参与抗菌药物临床应用管理工作。
(10)对消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证明进行审核。
(11)组织开展医院感染预防与控制工作的科学研究。 (12)完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工作。 2．医务部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)将医院感染管理纳入医疗质量管理，考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
(2)督促医务人员认真执行医院感染管理相关法律、法规与规章制度。
(3)组织医务人员参加医院感染相关知识培训。 (4)督促医务人员严格执行无菌技术操作规程。 (5)监督检查医务人员手卫生依从性及职业防护
(6)负责牵头多部门对耐药菌进行监测和抗菌药物耐药性预警 (7)负责联合多部门对消毒药械管理监督检查
(8)协助医院感染管理部门调查、控制医院感染暴发流行，组织对患者的治疗及善后处理。
3．护理部在医院感染管理工作中应履行的职责。
(1)将医院感染管理纳入护理质量管理，考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。
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(2)督促护理人员认真执行医院感染相关法律、法规与规章制度。
(3)组织护理人员参加医院感染相关知识培训。
(4)检查、落实护理人员严格执行消毒、隔离、无菌技术操作规程。
(5)监督检查护理人员手卫生依从性及职业防护
(6)检查、落实重点部门严格执行医院感染预防控制标准操作规程
(7)加强一次性使用无菌医疗用品管理和使用后安全处置管理。 (8)正确处置医疗废物及职业卫生防护工作。 4．后勤保障部在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)与医院感染管理科共同审评医院新建、改建、扩建建筑设计方案。
(2)负责组织医疗废物分类收集、运送、临时贮存、转运、交接、资料保存工作。
(3)负责组织污水处理、排放符合国家“污水排放标准”。 (4)加强营养室卫生管理符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
(5)负责医院灭蚊、蝇、鼠、蚤、蟑螂管理工作。 5．药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)监测抗菌药物不良反应。 (2)管理抗菌药物临床应用。 (3)通报抗菌药物使用情况。
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(4)开展抗菌药物合理用药培训。 (5)提供合理用药信息。
(6)按照国家相关规定检查消毒剂证件有效性，规范消毒药剂采购、验收与贮存。
(7)指导医务人员正确掌握消毒剂使用知识。 6．检验科在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)开展医院感染微生物常规监测工作。 (2)定期汇总、分析、公布细菌走势及耐药情况。 (3)按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。 (4)正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。
(5)承担医院感染暴发流行时的相关检测工作。
(6)配合医院感染管理科开展多重耐药菌目标性监测工作。 7．临床科室的医院感染管理小组在科主任领导下开展工作应履行的职责。
(1)实施医院感染前瞻性监测与暴发流行监测。
(2)及时报告医院感染散发病例与暴发病例，及时送细菌学检查。
(3)合理使用抗生素，按分线分级规定使用抗生素。 (4)严格执行无菌技术操作规程和标准预防方法。 (5)按规定开展医院消毒效果监测。
(6)监测多重耐药菌，执行接触隔离预防措施。
(7)组织全体医务人员学习医院感染相关法律、法规，落实医院
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感染预防与控制措施。
(8)加强一次性使用无菌医疗用品管理和使用后安全处置管理。 (9)正确执行病区环境清洁、消毒方法。
8．医务人员在医院感染管理工作中应履行的职责。 (1)遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。
(2)认真贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
(3)掌握医院感染诊断原则和诊断标准，对住院病人实施住院期间全程监控，发现医院感染病例及时报告和送病原学检查，及时采取针对性治疗措施。
(4)发现医院感染流行趋势应立即报告医院感染管理科，协助流行病学调查，属于法定传染病的应按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
(5)认真遵循手卫生管理，加强职业暴露防护，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。
(6)正确执行医疗废物无害化处置和管理工作。
(7)积极参加医院组织的医院感染相关知识培训，每人每年不少于6学时。
(8)配合科主任和护士做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
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