第五章护理管理核心条款（二款） 评审标准 评审要点 评审方法（以下为基本方法但不限于以下方法） 5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 5．3．2．1 【C】 【查阅资料】 优质护理1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。 服务落实系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专到位。（★） 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。 护理部负职责明确。（人事科，护理部） 3.医院组织培训的资料 责 【B】符合“C”，并 【现场核查】 科教护理落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障信息组 考核。（人事科，护理部） 措施的落实情况。 2.核查征求患者意见与建议本。 3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。
4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服
务措施的落实情况。
5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。 6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。 【访谈调查】 1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。 2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。
【A】符合“B”，并 【现场核查】 护理管理体系有效运行。（护理部） 1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。 3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。 【访谈调查】 1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。 5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 5．3．3．1 【Ｃ】 【查阅资料】 实施“以1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，抽查护理部及两个病区制定的“以病人为中心”的责任制整体护理病人为中制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 实施方案。 心”的整2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生【现场核查】 体护理，为理、心理、社会、文化等因素。 1.查2个病区派班情况（本年度的两个月），要求根据患者病情、护患者提供理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提适宜的护供全程、全面、专业、人性化的护理服务。 理服务。2.抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的（★） 护理计划。 护理部负3.医院征求患者意见与建议，以及开展满意度调查的资料。 责 【现场核查】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科教护理1.查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护信息组 的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施定有针对性的危重患者的护理计划并实施。 “以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属2.抽查2个病区对责任护士工作定期与不定期检查、指导的资料，核了解患者病情及护理的重点内容。 查对存在问题所提出改进措施的执行情况与整改效果。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有3.抽查职能部门定期对责任制整体护理落实情况进行检查、评价、分改进措施。 析、反馈的资料，评价对所发现的问题，所提出整改意见是否可行，3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分执行的效果。 析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【访谈调查】询问2名患者或家属对疾病和护理的重点内容的了解情况。 【现场核查】 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.核查医院对各科室整体护理工作考核资料（近2年的），有数据说对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改明护理质量持续改进。 进。 2.抽查医院在科室进行的患者满意度调查。
三级综合医院评审标准(版) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
