卫生部《三级综合医院评审标准 》
目 录
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、积极探索科学规范的公立医院管理机制
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、临床医学教育
五、科研及其成果
第二章 改进医院服务管理
一、开展预约诊疗服务
二、优化门诊流程，落实便民措施
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
五、完善基本医疗保障服务管理
六、维护患者的合法权益
七、加强投诉管理
第三章 患者安全目标
一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、主动报告医疗安全（不良）事件
十、鼓励患者参与医疗安全
第四章 医疗质量管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径管理与持续改进
五、单病种质量管理与持续改进
六、门诊管理与持续改进
七、急诊管理与持续改进
八、住院诊疗管理与持续改进
九、手术治疗管理与持续改进
十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
十一、重症医学管理与持续改进
2 十
二、传染病管理与持续改进
十三、康复治疗管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验质量管理与持续改进
十六、病理质量管理与持续改进
十七、医学影像质量管理与持续改进
十八、输血质量管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
二
十、介入诊疗质量管理与持续改进
二十一、血液净化质量管理与持续改进
二十二、临床营养质量管理与持续改进
二十三、医用氧舱质量管理与持续改进
二十四、放射治疗质量管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进
二十六、病历（案）质量管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
一、整体护理与护理管理组织
二、护理人力资源管理
三、临床护理管理
四、护理质量与安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
3 第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、应急管理
六、信息与图书管理
七、财务与价格管理
八、医德医风管理
九、后勤保障管理
十、医学装备管理
十一、院务公开管理
十二、社会评价
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）
五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）
六、医院感染控制质量监测指标（试行）
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三级医院分等标准
本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
一、科室设置
医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室
1.一级专业科室
设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科
（1）内科 ：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其他：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其他业务科室
应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
（三）重点专科
1.全院应有2个以上重点专科。
2.重点专科条件：
5 （1）学科带头人具有主任医师职称；
（2）专业水平居国内先进行列；
（3）专业人才形成梯队；
（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构
医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：
1.医师与护士比为1∶2
2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
三、管理水平
三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求：
1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。
2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。
3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施。
4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。
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5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。
6.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。
四、技术水平
三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。
（一）临床科室
（二）医技科室
（三）重点专科
1.学科带头人在国内具有一定的知名度。
2.能熟练地开展所要求的诊疗技术。
3.能开展实验室研究。
4.有部（委）、省级以上科研成果。
5.有国际间的学术交流。
6.每年在国家级学术刊物发表的论文≥2篇。
（四）预防保健和社会医学服务
医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。
1.指导基层，取得实验。
2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。
3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。
4.开展家庭病床服务。
5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。
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五、教学、科研
（一）教学
按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求：
1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。
2.有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育的制度、计划。
3.教学经费使用合理。
4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1∶2∶4∶8。
5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学教材、自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要
（二）科研
1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。
2.在统计年度内，国际论文≥1篇；国家级论文≥10篇；参加或国际学术交流≥1次；主持全国性学术讲座≥1次。
3.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步（成果）奖≥1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖≥2项。
4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数≥30%。
六、医疗设备
1.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。
2.抢救室，ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。
3.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。
七、信息管理
医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。
1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。
2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。
3.根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。
4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。
5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中外文化情报工作。
6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。
7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。
8.能应用电子计算机进行信息处理。
9.应设立医学图书馆（室），具有足够的中外文医学专业图书和期刊。
八、各项统计指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%
2.手术前后诊断符合率≥90%
3.临床诊断符合率≥90%
4.二级转诊病人重点专科确诊率≥95%
5.CT检查阳性率≥60%
（附有病例分析报告）
6.大型X光机检查阳性率≥50%
7.核磁共振检查阳性率≥70%
8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS＜120（三级特等医院VIS＜80）
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9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内
10.细菌质控 参考
11.尸检率≥15（新生儿尸检除外）
12.单病种治愈好转率（在同级医院中）处于较高水平
13.危重病人急诊抢救成功率≥80%
14.危重病人病房抢救成功率≥84%
15.无菌手术切口甲级愈合率≥97%
16.同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于较低水平
17.单病种病死率低于同级医院平均值
18.住院产妇死亡率≤0.02%
19.活产新生儿死亡率≤0.5%
20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平
21.麻醉死亡率≤0.02%
22.门诊处方合格率≥95%
23.门诊病历书写合格率≥90%
24.甲级病案率≥90%
（无丙级病案）
25.X光摄片甲片率≥40%
26.五处护理表格书写合格率≥95%
27.护理技术操作合格率≥98%
28.基础护理合格率≥90%
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29.特级、一级护理合格率≥90%
30.常规器械消毒合格率100%
31.开展责任制护理≥20%
32.陪护率≤5%
33.治疗饮食就餐率100%
34.住院病人就餐率≥90%
35.院内感染率≤10%
36.无菌手术切口感染率≤0 .5%
37.医疗事故发生次数0
38.医疗事故、严重差错定性处理正确100%
39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0
40.年意外事故发生次数0
（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）
41.病床使用率≥85%-≤93%
42.平均住院日≤20天
43.病床周转次数≥17次/年
44.副主任医师以上人员出普通门诊≥2次/周
45.完成指令生任务100%
（含抢救、援外、支边等）
46.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
47.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周
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48.医务人员三基考核合格率100%
49.急救物品完好率100%
50.一个一针一管执行率100%
初始1989《医院分级管理办法（试行草案）》
【分类号】 ４０７１０９８９０７ 【标题】 医院分级管理办法（试行草案） 【时效性】 有效 【颁布单位】 卫生部 【颁布日期】 ８９１１２９ 【实施日期】 ８９１１２９ 【失效日期】
【内容分类】 编制与机构 【文号】
【名称】 医院分级管理办法（试行草案） 【题注】
第一章 总 则
第一条 为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体 系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好 地为保障人民健康服务，特制定本办法。
第二条 建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。
第三条 医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能 的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。 第二章 医院分级与分等
第四条 医院按功能、任务不同划分为
一、
二、三级：
一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层 医院、卫生院。
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的 地区性医院。
三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科 研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
第五条 各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三
12 等，三级医院增设特等，共三级十等。
第六条 在卫生行政部门的规划与指导下，
一、
二、三级医院之间应建立与完 善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 第三章 医院评审委员会
第七条 医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的 专业性组织。
第八条 医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地（市）级 评审委员会三级。
１．部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医 院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。 ２．省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的
二、三级医院）。
３．地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。
各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。 第九条 评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成，其成员必须作风正派、清廉 公道、不徇私情，身体健康，能亲自参加评审工作。 评审委员会下设办公室，负责日常工作。
第十条 各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。要严格遵守 国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。 第四章 评审程序
第十一条 自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合 标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。 第十二条 资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确 认参加评审的资格。
第十三条 考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评 审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据 评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医 院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和 情况。
第十四条 评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并 提出正式报告呈报同级卫生行政部门。
凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然 后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等 医院的评审。
第十五条 审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政 部门审定批准。各级医院的审批权如下： １．三级特等医院，由卫生部审批；
２．
二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批； ３．一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。
13 第十六条 申请复审。医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式 通知一个月内向评审委员会请求复审。凡要求复审者，必须提出充分的理由和依据 ，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限一次。 第十七条 评审费。申请评审（包括复审）的医院，应缴纳评审费。评审费标 准由各省、自治区、直辖市卫生部门报物价部门核定。 评审费收入只能用于开展医院评审活动的正常支出。
第十八条 评审周期。每一评审周期为三年。医院应在评审周期结束前十八个 月提出申请，呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前三个月完成 评审。
第五章 评审结果
第十九条 经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证 机关按年度公布评审结果。
第二十条 实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别。各地可根 据国家价格改革的统一部署，结合本地区实际情况，按医院级别，在近
一、两年内 可先试行对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次。具体调整意见和收费标准由各 省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。
第二十一条 各级医院评审委员会与卫生行政部门对存在较多问题的医院应提 出限期改正的意见或对其重新评审，对连续三年不申报评审或不符合基本标准的医 院，一律列为等外医院，由同级卫生行政部门加强管理并根据情况，予以整顿乃至 停业。 第六章 附 则
第二十二条 各省、自治区、直辖市卫生厅（局）可根据本办法制定实施细则 。目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性 标准和实施办法，暂不参加全国统一评审。
第二十三条 中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评 审。
第二十四条 本办法的解释权在国家卫生部。
