十
七、医学影像管理与持续改进
评审标准
评审要点 评审方法 4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 4．17．1．1 【C】 1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可医学影像科通过1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,证》。
医疗机构执业诊取得《放射诊疗许可证》。 2．查看专业设置、服务项目开展情况。
疗科目许可登记，2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人符合《放射诊疗管3．Ｘ线摄影、超声查看提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）查看服务。 员值班表。 理规定》，取得《放【B】符合“C”，并
1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。 射诊疗许可证》，1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成查看并出具报告，2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。 提供诊疗服务满能遵循执行。
3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。 足临床需要。 2．CＴ提供24×7天的急诊查看服务。 【A】符合“B”，并
1．实地查看各类影像查看的编码情况。 1．各类影像查看统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2．实地查看ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。
2．医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清晰， 3年以上离线存储功能。
3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。 3．医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。 1．查看人员配备情况。 4．17．1．2 【C】 2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、根据医院规模和1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。 任务配备医疗技2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。 术人员，人员梯队查看各专业组设置及人员梯队结构情况。 【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。 结构合理。 查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。 【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。 查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。 4．17．1．3 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 科室有必要的紧1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救【B】符合“C”， 急意外抢救用的预案流程的程度及紧急抢救的能力。
1．科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的
药品器材，相关人能力。
2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 员具备紧急抢救2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 能力，有与临床科【A】符合“B”，并 1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。
室紧急呼救与支1．科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
2．查看抢救记录和讨论的资料。 援的机制与流程。 2．患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。 4．17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 【C】 查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制4．17．2．1 1．建立各项规章制度和技术操作规范 。 指标的建立情况。 建立健全各项规2．有各级各类人员岗位职责。 章制度和技术操3．有质量控制指标。 作规范，落实岗位职责，开展质量控【B】符合“C”，并 现场考核3-5名工作人员对规章制度、岗位职责及技术操制。 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能作规程的知晓程度及执行情况。 够认真遵守和执行。 【A】 符合“B”，并 查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。 4．17．2．2 【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防查阅设备校正和维修的记录资料。 定期校正放射诊护性能符合有关标准与要求。 疗设备及其相关【B】符合“C”，并 查看是否有专人负责及其工作记录。 设备的技术指标1．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
和安全、防护性2．每件设备的定期校正和维护均落实到人。 能，并符合有关标【A】 符合“B”，并 现场查看设备运行情况。 准与要求。 设备运行完好率在95%以上。 4．17．2．3 【C】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。 查看开展图像质量评价活动的形式和记录。 采用多种形式，开【B】符合“C”，并 1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记
展图像质量评价
1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
录。
活动。 2．将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内2．查看相关考核资料。 容。 【A】符合“B”，并
查看对评价结果分析与改进措施。 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 4．17．3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 4．17．3．1 【C】 1．查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。
医学影像诊断报1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2．抽查10份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的告及时、规范，有2．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
资质报告时限。 审核制度与流程。 3．有提供影像报告时限要求。 4．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 查看科室对诊断报告质量进行查看的记录，及对存在的问科室每月对诊断报告质量进行查看，总结分析，落实改进措施。 题的改进措施。 【A】符合“B”，并 查看主管职能部门监督查看，追踪评价及评价结果考核资职能部门有监督查看，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技料。 术能力评价内容。 4．17．3．2 【C】 1．查看重点病例随访与反馈相关制度。
有重点病例随访1．有重点病例随访与反馈相关制度。
2．查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持与反馈制度，有疑2．有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 人和参加人姓名、职称，主要内容等）。 难病例分析与读3．有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 片会。 【B】符合“C”，并
1．查看重点病例随访与反馈记录。 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 2．查看疑难病例分析读片会资料的完整性。 【A】符合“B”，并 1．查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。 1．通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
2．核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。 2．疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
4．17．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 4．17．4．1 【C】 1．查看放射安全管理相关的制度和措施。 有医学影像设备1．有放射安全管理相关制度与落实措施。 2．查看医学影像设备、场所定期检测的制度和措施。
定期检测、放射安2．有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3．查看放射废物处理的规定及执行情况。 全管理等相关制3．有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4．查看电离辐射警告标志设置情况。
度，医学影像科通4．在影像查看室门口设置电离辐射警告标志。
5．查看对医学影像科环境评估的资料。 过环境评估。 5．医学影像科通过环境评估。 【B】符合“C”，并 1．查看放射设备、场所检测报告并及处理资料。 1．有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整2．查看对放射废物的处理登记和监管记录。 资料。
3．查看环评报告。
2．有放射废物处理登记和监管记录。
4．查看是否有专人负责安全管理工作及具体措施。 3．有医学影像科通过环境评估的环评报告。 4．有专人负责安全管理工作。 5．有落实相关制度的具体措施。 【A】符合“B”，并
查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全查看，并根据查看结果，持续改进安全管理。 4．17．4．2 【C】 1．实地查看放射防护器材与个人防护用品、个人放射剂有受检者和工作1．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
量计的配备及使用情况。
人员防护措施。 2．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 2．查看影像科人员放射防护档案与健康档案。 3．影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
3．现场受检者的防护措施和执行情况。 4．影像科人员按照规定每年进行健康查看。
【B】符合“C”，并 1．现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健1．影像查看前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
康的影响，并指导受检者进行防护。 2．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 2．查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用3．有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 方法的培训资料。
4．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 3．查看放射剂量计监测数据分析和改进措施。
4．查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。 【A】符合“B”，并 1．查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。 1．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
2．查看相关人员放射防护档案与健康档案。
2．有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
3．查看（不良）事件登记本。 3．无放射安全（不良）事件。 4．17．4．3 【C】
1．查看放射安全事件应急预案、辐射损伤处置流程和规制定放射安全事1．有放射安全事件应急预案。
范等资料。
件应急预案并组2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。
2．现场考核普通放射、CT各1名工作人员对相关的知织演练。 3．各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 晓度。 【B】符合“C”，并
查看放射安全事件应急演练记录。 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 【A】符合“B”，并
查看总结分析报告及落实整改措施的资料。 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 4．17．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4．17．5．1 【C】 1．查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及有科室质量与安1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 工作开展情况。 全管理小组，能够2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 2．查看要点
3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方用质量管理工具，3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
面的资料。
开展质量与安全4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 3．查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。 管理，持续改进科5．有医疗安全（不良）事件报告。
4．查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规室医疗质量。 6．有医疗差错事故的防范措施与报告、查看、处置规范和流程。 范和流程。 【B】符合“C”，并
1．查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。
1．开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。
2．查看大型影像设备检查阳性率统计与分析资料。抽查2．大型Ｘ线设备查看阳性率≥50%，CＴ查看阳性率≥60%，
X线设备检查、CT检查报告单各50份，统计阳性率。
3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
3．抽查100份手术病历，统计医学影像诊断与手术后符合率。 【A】符合“B”，并 1．查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。 1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持2．查看考核资料。 续改进。
2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
三级综合医院评审标准实施细则第五章护理管理与质量持续改进核心条款评审方法
