XX 市 XX 街道安全生产监督管理站 事故证明 XXXX 保险公司: 20XX年 XX 月 XX 日上、下午 XX 时 XX 分左右,由 XX 市 XXXX 公司承揽的 XXXXXXXXXXXXXXX 工程发生一起 XXXXXX 事 故,造成 XXXXX 人死亡 , XXXXX人受伤。
死者, XXXX , XXXX 工,男、女, XXXX 族, 19XXX 年 XX 月 XX 日出生, XXXX 省 XX 市 XX 街道 XX 巷 XX 号人,身份证 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 。
XX市 XX 街道安全生产监督管理站 二 0XX 年 XX 月 XX 日
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