医院处方点评制度
一、总则
为加强处方管理，提高处方质量，规范处方点评工作，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部《药品管理法》、《执业医师法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章，结合我院实际情况，制订处方点评制度。
二、组织管理
1、处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。成立处方点评专家组，由医疗管理、药学部、临床医学等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。专家组成员如下：
组长：张延荣
成员：李艳芳 周海静 申子路 王付彬 李春平
陈卫兵 叶静辉 林 杰 赵忠良 李建华
申鲁生 于 华
2、医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。工作小组成员如下：
组长：李春平
成员：周海静 陈卫兵 刘海军 姜彩娥 曹利波 韦辉 处方点评工作小组职责：
①、负责处方点评于考核的日常工作。
②、定期抽查处方，组织实施处方点评，对医师所开医嘱、处方等不规范用药行为进行点评，将结果纳入每月的医疗质量考核。
③、药学部每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方、医嘱进行点评，重点为感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室及一类切口手术和介入治疗病例。每个科室不少于30份。
三、点评内容及结果
1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （1）适应证不适宜的； （2）遴选的药品不适宜的； （3）药品剂型或给药途径不适宜的； （4）无正当理由不首选国家基本药物的； （5）用法、用量不适宜的； （6）联合用药不适宜的； （7）重复给药的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （9）其它用药不适宜情况的。
5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方： （1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具高价药的； （3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
6、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方 3
权后，仍2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。
四、点评流程
1、每月26日前处方点评工作小组按照总处方量的千分之一随机抽取全院门急诊处方进行质量评价，且每月点评处方绝对数不应少于100张。
2、处方点评小组将点评结果汇总后报医务科。
3、每月将处方检查情况向科主任反馈，要求各科室制定整改措施。
4、医务科根据全院处方检查情况总结全院处方点评工作，写出阶段性分析报告，内容包括检查基本情况、处方书写缺陷分析和持续改进措施等。
五、点评结果的应用与持续改进
1、不合理处方的奖惩办法按照医疗质量考核实施细则实施。对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》、《抗菌药物管理办法》的规定予以处理；对多次开具不合理处方的医师，责令离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
2、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。
3、定期通报处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。并向医院药事管理和药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；医院药事管理和药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
