成都大学附属医院呼吸内科 跌倒护理事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件
针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2016年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。在2016年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT检查和足踝X光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。
二、处理流程
二、跌倒原因分析 防滑地面考虑不足 缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足 缺乏防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士培训缺乏持续性 配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够 护士未正确进行患者跌倒风险评估 非24小时专人看护 护士对本班次重点病人不熟悉， 患者及家属对跌倒的危 缺乏相应预见性，巡视不到位 险性认识不足合理 护士宣教不到位 患者自身因素（体质差） 对预防跌倒的知识缺乏 躁动不安 意识不清 精神异常 视力模糊
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面：
患者体质较差、行为能力不完全具备； 患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理； 家属看护不足，非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面：
护士未正确进行患者跌倒风险评估； 护士宣教不到位；
护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位； 对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面：
缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足； 护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性； 护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面： 防滑地面考虑不足； 无防跌倒警示标识； 配套设施不合理。
三、跌倒整改措施 环境 房间、卫生间设置扶手 管理 建立规范的跌倒管理体系，完善入院 跌倒评估，设置明显的高危警示标识 设置防跌倒警示标识 护理部、护士长对护士开展持续性培训 夜间开启地灯 护理部、护士长加强检查督导力度 高风险患者跌 倒预防 护士正确进行患者跌倒风险评 高危病人24小时专人看护 护士严格执行防跌打宣教 患者的正确睡眠位置 护士加强对本班次重点病人了 加强患者的防跌倒意识 解，提前预见风险，加强巡视 加强对护工知识的培训 个人 病人
依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面：
针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强； 对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识； 高危病人24小时专人看护。
2、护理工作人员方面：
护士正确进行患者跌倒风险评估； 护士对患者及家属进行防跌倒宣教； 护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视； 对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面：
建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识； 护理部、护士长对护士开展持续性培训； 护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面：
在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障； 对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查； 易滑倒区域设置防跌倒警示标识； 夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。
