营口市推进分级诊疗工作实施方案
为做好我市分级诊疗管理，推进高血压、糖尿病等分级诊疗工作，我委在开展终末期肾病分级诊疗的基础上，根据国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）及国家、省市相关会议精神，制定本方案。
一、工作目标
2015年，我委以终末期肾病分级管理为切入口，积极探索分级诊疗管理工作，取得了较好的成效。2016年市卫生计生委将在此基础上，逐步扩大分级诊疗病种数量，重点做好糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种的分级诊疗工作，优化城乡医疗联合体布局，进一步加强医疗联合体协同服务，医疗卫生机构建设、医保支付制度和价格体系进一步完善。
二、工作步骤
（一）确定试点病种。2016年，继续推进终末期肾病分级诊疗，重点开展糖尿病、高血压病、脑卒中、中小学生口腔常见病、乳腺癌及宫颈癌等病种分级诊疗工作。
（二）成立单病种质控中心，建立多种形式医疗联合体，逐步建立以协同服务和共同发展为核心的分级诊疗机制。
（三）启动时间。2016年6月1日—6月30日为试点阶段，7月1日后在全市推开。
三、工作重点
（一）基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
（二）二级及以上医疗机构：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
四、工作流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各市（县）、区卫生计生行政部门、各单位要将其作为核心任务纳入整体工作，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案，建立相关协调机制，明确任务分工，加强人员培训，强化督导检查，确保我市分级诊疗工作有序推进。
（二）明确工作职责。卫生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，完善新型农村合作医疗制度支付政策，积极协调、配合有关部门完善价格政策、医保支付方式改革、绩效工资分配机制、落实财政补助政策。
（三）积极稳妥推进。各基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）要设置全科诊室，规范管理糖尿病、高血压等慢性病，要与
二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供中医药服务，85%社区卫生服务站、70%村卫生室提供中医药服务，确保全市分级诊疗工作有效、有序推进。
