證書領取委託書
建立日期：2009/07/06
茲因□工作忙碌 □行動不便 □其他（請註明原因：），無法親自領取證書，
委託人：（簽名＋蓋章）
國民身分證統一編號：戶籍地址：
縣市
巷
鄉鎮市區
村里
樓之
鄰
街
段弄 號
連絡電話：（）行動電話：（）
※受委託人：（簽名＋蓋章）
國民身分證統一編號：戶籍地址：
縣市
巷
鄉鎮市區
村里
樓之
鄰
街
段弄 號
連絡電話：（）行動電話：（）
重要注意事項：
一、當事人委託他人申請證書領取委託書，其行為效果直接歸於本人；請慎選受委託人，
維護個人權益。
二、受委託人應攜帶個人印章、國民身分證或身分證明文件。
三、本委託書已登載於社團法人中華民國人力安全衛生協會網站：
http://www.daodoc.com.tw（首頁/課程相關資料/證書領取委託書），如不敷使用，請自
行下載或另行影印。
《证书领取委托书.doc》
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