口腔门诊器械清洗消毒与管理
谷秀格 南开大学医学院口腔医学专业大四学生
【摘要】在口腔诊疗过程中口腔器械作为血液传播性疾病和消化道传染的传播媒介，口腔器械的清洗消毒与管理作为口腔诊疗单位一项重要的工作，对于控制医院交叉感染具有重要意义。本文旨在对口腔器械消毒与管理现状、问题、处理及新进展进行系统的总结与阐述，为口腔工作者进行器械消毒及管理工作提供参考。 【关键词】口腔器械 消毒剂 灭菌方法 消毒流程 消毒供应中心 消毒管理措施
口腔器械作为口腔治疗必不可少的一部分，具有种类繁多、价格昂贵、形状复杂、使用频繁、周转较快、污染严重、消毒灭菌较难等特点，在诊疗过程中接触患者唾液、血液、龈沟液等，极易造成交叉感染[1]86。口腔医疗器械是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）以及艾滋病病毒（HIV）等血液传播性疾病和消化道传染病的重要传播媒介[2]。一直以来，口腔器械的清洗消毒与管理都是口腔诊疗单位一项重要的工作。近些年来，随着口腔卫生知识的普及、宣传及人们保护意思的增强，医疗改革的深入发展，特别是近年来医院管理的检查与规范，医疗器械消毒灭菌及管理成了人们关注的重要课题[3]。现在的消毒措施及管理制度较以往有了很大的进步，但仍存在许多问题和难点。许多报道对口腔器械消毒方法及管理模式的进行了临床效果检测，得出了许多具有参考价值的结论，也存在着具有分歧的观点。本文旨在对口腔器械消毒与管理现状、问题、处理及新进展进行系统的总结与阐述，为口腔工作者进行器械消毒及管理工作提供参考。
1.口腔器械清洗消毒 1.1 口腔器械分类
①常用器械：每台综合治疗台上医师使用的持物镊、棉球罐或手术剪、持针器等常用器械作为全院通用器械。②口腔科普通器械及贵重器械：如牙科手机、拨牙钳、牙挺、骨凿等。③精密小器械：针对根管治疗就有几十种小器械，如成形夹、成形片等[1]86。
1.2 化学消毒剂
化学消毒剂根据其灭菌效果分为高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂、防腐剂和保存剂。消毒剂的使用应根据不同的目的，不同的消毒方法来选择。①高效消毒剂( 又称灭菌剂)： 杀菌谱广，可杀灭一切微生物包括细菌繁殖体、真菌、芽胞、分枝杆菌、病毒。包括戊二醛、甲醛、环氧乙烷、过氧化酸等。高效消毒剂性质不稳定，需现用现配。适用于口腔高危、中危器械的消毒。②中效消毒剂：除不能杀灭有较多有机物保护的细菌芽胞外，其他微生物均可杀灭。如含氯消毒剂( 漂白粉、次氯酸钠、优氯净等)、含碘消毒剂( 碘伏、碘酒等)、醇类消毒剂( 乙醇等)、煤酚皂、高锰酸钾等。中效消毒剂特点是溶解度好、性质稳定、能长期贮存。适用于口腔中危、低危器械的消毒。③低效消毒剂：可杀灭细菌繁殖体、真菌和亲脂病毒，不能杀灭细菌芽胞和亲水病毒。如苯扎溴胺( 苯扎溴铵) 等季铵盐类、氯己定( 洗必泰) 等二胍类消毒剂。低效消毒剂其性质稳定，能长期贮存，无异味、无刺激性。适用于口腔低危器材消毒。④防腐剂和保存剂：仅有抗菌作用，可抑制微生物的生长繁殖，而不能杀灭微生物的化学制剂[4]239。
内蒙古医学院附属人民医院采用口腔器械模拟现场消毒试验方法,对污染HB sAg 的灭活效果进行观察。结果用含有20~ 22 g /L的戊二醛消毒液浸泡作用30 m in、2 h, 对污染到口腔器械表面的HB sAg 灭活率达到100%。浸泡10 h, 未见明显腐蚀。连续使用7 d 后的戊二醛消毒液作用2 h, 对污染于口腔器械上的H BsAg 杀灭率达到100%。结论 该戊二醛消毒液在碱性条件下, 对污染到口腔器械上的HBsAg具有较好的杀灭效果, 对器械基本无腐蚀[5]。
1.3 灭菌方法
常用的灭菌方法有压力蒸汽灭菌法、干热灭菌法、化学灭菌法、低温灭菌法和放射线灭菌法。其中压力蒸汽灭菌法是最有效且应用最广泛的灭菌法。张莉敏[6]151等人为探讨口腔器械污染状况与消毒方法及效果，对比0.5%碘伏涂抹消毒，和高压蒸汽灭菌消毒方法的消毒效果，研究结果表明高压蒸汽灭菌的消毒效果明显优于碘伏涂抹消毒，在HbsAg 检测中镊子、探针、手机、口镜的阳性率分别为20.0%、16.0%、36.0%、16.0%；而高压蒸汽灭菌消毒方法在细菌培养和HbsAg 检测中口腔器械的阳性率均为0。
但有学者认为高温高压消毒灭菌消毒时间较长，器械周转较慢，不适合一些使用频率较高的口腔器械的消毒灭菌。为了弥补该消毒方法的不足，有人提出了新方法----光波消毒，其机理是利用了光化效应、热效应的双重协同作用同时又借助光波聚焦板对光波的强反射性和短波红外线的强穿透性，从而有效地提高了光波消毒灭菌的效率[7-9]。通过研究观察用光波对口腔实心金属器械的消毒灭菌效果，得出光波灭菌温度在120 ℃时9 min、130 ℃时7 min 或在140 ℃时5 min 都可完全杀灭枯草芽孢杆菌黑色变种，说明光波对口腔实心金属器械的灭菌是可行的，并且在器械能耐高温的前提下，温度越高则时间越短[10]。未来将会有更多消毒方法的研究来提高口腔器械的消毒灭菌效率。
1.4消毒流程
不同类型的口腔器械的清洗消毒流程不同。①机头灭菌多采用预真空小型高压蒸汽灭菌器，灭菌快捷，效果可靠。其流程为由手机消毒灭菌中心的工作人员收回用过的污染手机，实行手机初步清洗—超声波加酶清洗10 ～ 15min — 充分注油—包装封口—高压蒸汽灭菌—监测灭菌效果—保存或发放。有研究表明只有3 次抽真空以后再进行灭菌的方法能确保彻底灭菌，有效地控制了医院感染的发生[11]。②普通器械实行双消毒法，初步消毒使用含氯的高效消毒液浸泡消毒15 ～ 30 min 后，用流动水彻底刷洗器械，进行2 次分类送高压、干燥烤箱或浸泡消毒灭菌。③对于小型器械，如钻头、根管锉、扩大器等，应采用预真空高压灭菌或单个流动水刷洗去污－ 放入专用密纹框超声清洗－ 纯化水漂洗－ 烘干。④一次性口腔器械使用后，必须严格浸泡在消毒液内，消毒后必须由供应室统一回收，专人销毁，防止使用后的一次性器械流失院外[4]239。
1.5 消毒监测
常用的监测方法为：①细菌培养和检测计数：取采样液2 ml，融入12 ml 的肉汤中进行稀释，再从中取出2 ml 放在琼脂培养皿中培养细菌，培养皿放在36 ℃ ～ 38 ℃的环境下储存2～ 3 d，3 d 后观察和计算细菌落数，并计算出细菌的总数。②HbsAg 检测取采液样的上层清液，采用酶联免疫吸附法进行检测是否携带乙肝病毒[6]151。
2.口腔器械的消毒管理 由于口腔器械种类繁多、结构复杂等特点，大多数综合性医院口腔门诊器械消毒都自行处理，普遍存在环境布局不合理，操作流程、清洗、消毒不完善，消毒灭菌不合理难以保证效果等问题，直接影响医疗安全和医疗质量[1]87。近些年来许多口腔诊疗单位建立消毒供应中心对口腔科全部诊疗器械按标准进行集中管理并取得了良好效果。海口市琼山区人民医院口腔科将集中式管理模式实施前口腔诊疗器械120 件作为对照组，口腔诊疗器械在口腔科内处理；120 件集中式管理模式实施后口腔诊疗器械作为观察组，将口腔诊疗器械送消毒供应中心集中处理。对两组器械的清洗效果和灭菌效果进行比较。结果观察组清洁率为90.83%，显著高于对照组清洁率79.17%，差异有统计学意义( P ＜ 0.05) 。观察组器械灭菌效果为100%，显著高于对照组89.17%，有统计学差异( P ＜ 0.05) 。结论口腔诊疗器械集中清洗消毒、灭菌及保养的模式，可明显提高清洗质量和灭菌效果，值得临床推广应用[4]237。解放军第153 中心医院进行集中管理后口腔诊疗器械的清洗、灭菌质量得到保障 定期抽检清洗质量共计15 次，均无蛋白残留；抽检灭菌的质量共计12 次，合格率均为100%。集中管理后使口腔诊疗器械的清洗、包装、灭菌不规范等问题得到彻底规范，并使得医务人员职业安全得到保障[12]。黑龙江省电力医院自2010 年消毒供应中心改建启用以后，将口腔科器械全部集中到消毒供应中心进行集中管理并取得良好效果[13]。
针对目前口腔器械管理存在的问题，有以下几种给加强口腔器械的消毒管理措施。
①改善布局等硬件条件，改建口腔科消毒室，严格划分污染区、清洁区和无菌区，将消毒中心严格划分为去污区、包装区、灭菌区、无菌物品区，实行单向通行，禁止逆行或交叉，使消毒流程符合要求[14]。遵守去污、干燥、包装、灭菌原则，按要求配备相关设备。凡是进入患者口腔的治疗器械做到“一人一用一消毒”，凡是接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前都实行消毒或灭菌。
②加强消毒与灭菌管理，将口腔科诊疗器械如持针器、止血钳等统一回收送医院消毒供应室去污、清洁、消毒或灭菌，由专职护士根据数目、性能包装灭菌，保证了消毒、灭菌合格率。优先采用压力蒸汽灭菌，尽量避免用化学灭菌剂浸泡。
③做好环境的清洁，加强对口腔诊室的清洁消毒工作，每日进行清洁、消毒、定时通风，每天工作后进行终末消毒。每日用紫外线消毒空气，各种消毒液密闭保存，容器每周更换灭菌2 次，每名患者做到“一机一钻一巾一杯一套口腔器械一副手套。”
④加强监督监测，监测是基础，管理是手段，控制是目的。坚持每月对诊室的空气、物体表面、医护人员手和无菌物品及器械，使用中的消毒剂、紫外线的强度等进行监测。通过监测，保证达标率为100%。供应室每日对消毒包进行化学监测，疾控科每月检查医护人员无菌操作的执行情况，发现问题及时整改。
⑤严格制度管理，根据口腔科诊治特点，建立适合口腔传播预防控制的管理制度，修定完善了20 项传染病管理制度，定期对内容进行更新、培训、宣传和检查。定期对新来人员、进修生等进行医院感染控制相关知识的培训，参加省级医院感染防控会议，相互交流经验。要求医护人员在各项治疗操作中注意个人防护，建立职业暴露登记制度，发现问题及时治疗。
⑥加强一次性用品和医疗废物的管理，严格把好一次性医疗用品的采购、验收、使用、回收各环节，使用前查看效期，有无破损、漏气等。严格医疗废物的管理，使用过的锐利器械等放入锐器盒中，医疗废物放入黄色塑料袋内，由供应室统一回收，严禁遗漏和造成污染[15]。
但口腔器械集中处理后，对器械的周转使用有一定影响，口腔科应配备充足的诊疗器械。但精密小器械如扩大针、车针等几十种小器械具有形态大小不
一、精密度高等特点，导致消毒供应中心在清洗、包装等过程中存在丢失现象，因此，尚需进一步探讨合理的方法，使小器械在处理过程中能更好的保存[1]87。通过各医疗人员的共同努力，未来一定会有更完善更系统的管理模式。
3.总结
口腔器械可分为常用器械、精密小器械、普通器械及贵重器械，根据不同器械的特点选用合适的消毒剂、消毒方法及消毒流程。目前压力蒸汽灭菌法是最有效且应用最广泛的消毒灭菌法，但有学者认为高温高压消毒灭菌消毒时间较长，器械周转较慢，不适合一些使用频率较高的口腔器械的消毒灭菌，为了弥补该消毒方法的不足，有人提出了新方法----光波消毒，有效地提高了消毒灭菌的效率，但其消毒效果及临床应用尚缺乏循证医学证据。口腔诊疗器械消毒管理，近些年来许多口腔诊疗单位建立消毒供应中心对口腔科全部诊疗器械按标准进行集中管理并取得了良好效果。可通过改善布局等硬件条件、加强消毒与灭菌管理、做好环境的清洁、加强监督监测、严格制度管理及加强一次性用品和医疗废物的管理等方面加强口腔器械的消毒管理措施。对于口腔器械清洗消毒及集中管理模式中存在的问题尚需各医疗人员进一步探讨合理的方法。
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