2009年上海市医院管理年活动实施方案
自2005年以来开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，是卫生部坚持以人为本，贯彻科学发展观，解决人民群众反映突出的看病就医问题，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。2009年，是本市贯彻落实国家医改方案，深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，本市的医院管理年活动要围绕保障医疗安全，提高医疗质量，控制医药费用，提高服务效率，改善服务体验，积极推动公立医院改革，为实现医药卫生体制改革的总体目标提供有力的支撑。根据2009年卫生部关于医院管理年活动的总体部署，结合本市实际，制定本方案。
一、活动目的
贯彻落实《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2010）》和卫生部《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强本市医疗服务监管，推进公立医院改革，逐步建立健全本市医院管理评价体系和评价制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设，加强医疗质量安全管理，提高医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，努力让群众看好病，维护群众的健康权益。
二、活动范围
2009年医院管理年活动范围为本市各级各类医院（包括民办医院），重点是公立医院。
三、组织架构
（一）市、区县卫生行政部门分别成立医院管理年活动领导小组和办公室（市卫生局医院管理年活动领导小组及办公室成员名单见附件），分别负责全市及区县所辖医疗机构（包括本区的部队、企业、民办医院）的医院管理年活动的指导、评价和监督检查工作。
各区县卫生局医院管理年活动领导小组应按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县医院管理年活动的具体实施，并定期向市卫生局书面报告活动进展情况。
（二）各医院应成立医院管理年活动领导小组，负责本单位医院管理年活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
四、工作目标和重点工作
（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。
1、各级各类医院要坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。
2、规范临床检查、诊断、治疗、药物使用和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。
3、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。
4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。
（二）着力落实医院感染管理各项措施。
1、各级各类医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。
2、根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。
3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
4、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复
使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（三）加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告、审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。
（四）优化服务环境和流程，提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
（五）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。
各级各类医院要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，确保医疗安全管理工作取得实效，确保2009年各项病人安全目标落到实处。
（六）单病种质量管理改进。
进一步开展对六项单病种即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件（“单病种质量管理改进评价指标”适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院）。
（七）合理使用抗菌药物。
1、医院有落实《卫生部关于施行的通知》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）的制度，并认真组织实施。
2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
3、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
（八）加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。
2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（2009年5月中旬-9月）
1、转发并学习《卫生部关于印发的通知》（卫医管发〔2009〕38号）。
2、建立完善卫生行政部门和医院的医院管理年活动领导小组及办公室等组织架构。
3、印发《2009年上海市医院管理年活动实施方案》和《2009年上海市医院管理年活动督查标准》。
4、召开上海市2009年医疗工作会议，进一步强调2009年上海市医院管理年工作目标和任务。
（二）组织实施阶段（2009年8月－2010年3月）
1、2009年8月下旬至9月上旬，各医院根据卫生部文件精神和本文件具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、2009年9月中下旬，各办医主体（区县卫生局、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院2009年医院管理年活动进行本系统的全覆盖督查，其中部队医院（二军大附属医院除外）和企业医院由所在地的区县卫生局负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2009年10月10日前将本系统全覆盖督查结果汇总后书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
3、2009年10月中旬－11月中旬，市卫生局组织全市性的医院管理年活动督查工作。
4、2009年11月下旬-12月，市卫生局根据全市性督查结果，有针对性地组织复查和抽查。同时根据卫生部确定的督导日程，迎接卫生部专家组对本市的医院管理年活动督导。
（三）总结交流阶段（2010年1月－3月）
1、2010年1－2月，各办医主体对本系统的2009年医院管理年活动进行总结，并书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。
2、2010年2－3月，市卫生局汇总本市2009年医院管理年活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的医院管理年活动经验交流会。
六、工作要求
（一）切实加强领导，狠抓制度落实。2009年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各办医主体要切实加强对医院管理年活动的领导，狠抓各项措施的落实，加强医疗服务监管工作力度，严格规范医院和医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全。
（二）深化管理年活动形式和内容，探索建立医院管理评价制度。各单位要按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及医院管理年活动有关要求，落实2009年医院管理年活动方案，在此基础上按照“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”原则，开展医院管理整体评价工作，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
（三）认真总结分析，提高医院管理年工作效力。各办医主体要对所辖医疗机构医院管理年的开展情况认真总结，量化检查和评价结果，并与医院等级评审复核工作相结合，在系统内部进行全面通报。附件：上海市卫生局医院管理年活动领导小组名单 组 长：徐建光 市卫生局局长
副组长：韩慰军 市卫生局副局长、市干部保健局局长黄 红 市卫生局党委副书记夏 毅 市卫生局副局长 李卫平市卫生局副局长
成 员：袁忠俭 市卫生局办公室主任
晏 波 市卫生局医疗服务监管处处长张 炜 市卫生局医政管理处处长季伟苹 市卫生局中医监管处处长王林初 市卫生局规划财务处处长凤伟总 市卫生局监察室主任王 彤 市卫生局新闻与宣传处处长葛燕萍 市卫生局卫生监督处处长孙晓明 市卫生局基层卫生处处长陈晓红 市卫生局干部人事处处长徐天强 市卫生局卫生监督所所长
马国新 市干部保健局干部医学预防处处长
市卫生局医院管理年活动领导小组建立各相关处室的联席会议制度，部署和协调本市医院管理年活动
各项重点工作。
市卫生局医院管理年活动领导小组下设办公室，主要职责是负责综合协调、组织督查、信息汇总与上报、编写简报和工作交流等工作，其中组织督查、信息汇总、编写简报等日常工作由市卫生局卫生监督所医疗质量科具体承担。 附件2：
2009年上海市医院管理年活动督查标准
2009年上海市医院管理年活动督查标准以卫生部文件确定的8项年度工作为重点，同时结合2005-2008年医院管理年督导情况制定，具体内容见下表。
2009年上海市医院管理年活动督查标准一览表
序号 表1
重点工作
强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医疗费用。
分值 100分
备注
表2 着力落实医院感染管理各项措施
200分
表3 表4
加强手术和麻醉医疗安全管理 优化服务环境和流程，提高服务效率
100分 100分
表5 继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标
200分
表6 单病种质量管理改进 150分 其中6个单病种各25分
表7 表8
合理使用抗菌药物 加强临床检验的质量控制 合计
75分 75分 1000分
