陪护人员陪护质量调查表
（病人或家属填写）
1、你请的陪护对你饮食照顾、大小便、呼唤时处理周到吗？
A、周到、B、不周到
2、在你觉得你的头发、皮肤、床铺、脚脏的时候，提出需要清洁的时候，按你的要求清洁了吗？
A、清洁了B、没有清洁
3、你需要外出病房检查时，你的陪护随时都在你身边随时接送吗？
A、是B、不是
4、你请的陪护有事耽误离开病房，取得你的同意了吗？安排替代人员了吗？耽误时间长吗？
A同意了、安排了、不长B、没同意、没安排人员、时间长
5、陪护人员为了不影响自己休息，你夜间需要喝水却不给你提供
A、没有B、有
6、陪护是否私下要求提高陪护收费？
A、没有B、有
7、你对你的陪护工作满意吗？
A满意B、不满意
8、你对陪护工作还有其他意见吗？
A、没有B、有（请填写：
病人/家属：
（医护人员填写）
1、陪护所管病人的床单元整洁吗？
A、整洁B、不整洁
2、陪护人员接受医务人员的指导、安排吗？
A、接受B、不接受
3、陪伴人员与医护人员、病人、家属之间发生争吵了吗？
A、没发生B、发生了
4、陪护人员离开病人得到病人（家属）的允许，安排好代替人员后,告诉医务人员了吗？
A、告诉了B、没有
5、陪护人员的言行有损医院形象、影响医院与合作单位、病人的关系，干扰正常的医疗秩序了吗？
A、没有B、有
6、陪护人员有挪用科室物品、不爱护医院公物、浪费水电行为吗？
A、有B、没有
7、陪护人员为了不影响自己休息，有擅自调节病人输氧、输液速度的行为吗？
A、没有B、有
8、陪护所护理的病人有跌倒、皮肤压疮、烫伤事件出现吗？
A、没有B、有
9、陪护价格有不按照医院（医务人员）指导价格，随时自行涨价的行为吗？
A、没有B、有
10、陪护人员有干私活或将家里物品带入医院进行清洗的现象吗？
A、没有B、有
11其他：
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