医疗废物管理工作自查报告
为进一步加强医疗废物管理，防控医疗废物流失、泄漏、扩散，保护环境安全，防范疾病传播，按照福山区卫计局烟福卫计医函〔2018〕34号要求，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》等相关法律法规，全院范围内对我院医疗废物管理工作进行了自查，医院领导高度重视医疗废物管理工作，专门召开相关部门负责人会议，部署区卫计局《关于进一步加强医疗卫生机构医疗废物管理工作的意见》的自查工作在，对工作中存在的缺陷和不足严格整改，以保障医疗废物管理工作良好运行。现将我院医疗废物管理工作自查及整改情况汇报如下：
一、医疗废物管理组织健全，职责明确：
1、管理组织、职责：我院成立了医疗废物管理领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，各科室负责人为小组成员，并以红头文件下发科室，有相关工作制度、职责并认真履行。医院办公室由一名副院长负责对医疗废物管理工作中后勤、保卫、物资配备等统筹安排；医院感染管理科负责制订医疗废物管理各项工作制度、人员职责、工作流程、应急处置预案、应急处置流程等，指导、检查医疗废物分类收集、包装、运送、暂时贮存及本院内处置过程中各项工作的落实情况，指导、检查医疗废物分类收集、包装、运送过程中职业安全防护工作，对本院职工进行医疗废物管理知识培训，根据工作动态，及时分析和改进医疗废物管理中存在的问题；各科室负责人负
责本科室医疗废物管理工作，形成院、科梯次监管机制，全面监控医疗废物工作运行动态。
2、健全制度与督导落实：由医院感染管理科根据医疗废物管理相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订了各项医疗废物管理制度、人员职责、工作流程、应急处置预案、应急处置流程等，提交医疗废物管理领导小组审核，及时根据新的法律、法规、标准和本院工作动态，不断修订和完善，下发各科室并督导落实。对工作中存在的问题，根据情况呈报院领导解决。
三、集中处置：我院医疗废物由烟台市圣洁环保有限公司集中收集处置，有签约合同。
四、未被污染的输液袋处置：我院未被污染的输液袋，由烟台海川再生资源有限公司集中处置，有签约合同。鉴于我院住院病房目前未运行工作，仅有门诊人流室和儿科护理患儿输液产生少量输液袋，规定放入感染性医疗废物中，集中处置。
五、督导监管：医院感染管理科将医疗废物管理纳入每月医院感染管理检查内容，定期进行检查和不定期随机抽查，对工作中存在的问题提出改进意见，并与分管院领导、科室负责人、工作人员共同探讨改进措施，进行医疗废物管理持续质量改进。对部分问题呈报院领导统筹解决。
六、人员培训与教育：医院感染管理科每年将医疗废物管理纳入年度培训计划，采取不同方式对全员工作人员进行医疗废物管理知识的不断强化培训。主要的培训方式有：
1、组织讲座，有课件并现场进行
试卷考试，考试成绩进行全院通报。
2、培训课件上传至医院微信群，以便值班人员等未能参加讲座的人员学习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率90%以上。
3、对医疗废物管理基础知识及管理制度、措施、流程如医疗废物分类、包装、封口、运送、登记等，除了上述培训方式外，实行在科室现场培训，力求医疗废物管理知识知晓率不断提升，并使工作人员通过培训，掌握医疗废物管理知识，人人重视医疗废物危害，使医疗废物管理工作良好运行。对医疗废物暂存间管理人员和保洁员进行一对一培训，促使管理人员和保洁员明确职责和管理要求，加强责任心，掌握消毒液配制方法，掌握职业安全防护措施。
七、医疗废物分类管理
1、分类收集规范，感染性废物放入有明确标识的黄色医疗废物专用包装袋内，损伤性废物放入利器盒，禁止将医疗废物混入生活垃圾中。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
2、放入包装袋或者利器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出
3、盛装的医疗废物达到包装袋或者利器盒3/4满时，科室工作人员应当使用有效的封口方式，封口应紧实、严密，并贴有标签。封口后若发现包装袋或者利器盒的外表面被感染性废物污染，或者有破损时，应增加一层包装并再次封口。
4、检验科的感染性标本，首先在检验科内进行无害化处理（可使用压力蒸汽灭菌或者2000mg/l含氯消毒剂消毒），然后按感染性废物收
集。
5、鉴于我院无集中污水处理系统，患者的体液及其它排泄物采用2000mg/l含氯消毒剂处理使之达到无害化后再倒入下水管道。由检验科对本科室标本进行处置。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入下水管道。由医院感染管理科和相关科室负责人、工作人员指导，保洁员进行处置。
6、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物和生活垃圾，使用双层包装袋包装，及时封口密封。由保洁员进行处置。
八、医疗废物运送：根据我院实际情况，规定由各医疗废物产生科室工作人员运送本科室医疗废物至医疗废物暂存间，在出科记录本上按要求登记。运送时应做好职业安全防护，运送前保证包装、标签及封口严密，不得使医疗废物流失、泄漏、扩散和污染周围环境，按规定路线运送。
九、医疗废物登记：有医疗废物登记制度，科室有医疗废物出科登记本，由各产生科室填写记录，包括医疗废物的来源、种类、重量、时间、经办人签名。登记资料保存3年。暂存间管理人员与医疗废物集中处置单位（烟台市圣洁环保有限公司）交接后，共同填写转移联单，一式两份。每2个月将《危险废物转移联单》送交医院感染管理科保存，转移联单保存5年。
十、医疗废物暂存间管理：
1、医疗废物暂存间有严密的封闭措施，防止渗漏，避免阳光直射，
贮存时间不得超过48小时。
2、医疗废物暂存间由一名保洁员兼职管理。负责暂存间清洁消毒、监控暂存间门密闭情况，不定期对暂存间喷洒药液，以防鼠、防蚊、防蝇、防蟑螂。每天使用2000mg/L有效氯消毒剂对墙壁、地面、物体表面喷洒消毒一次，用紫外线灯进行空气消毒，每日一次，每次一小时。医疗废物由集中处置单位转运后用2000mg/L有效氯消毒剂擦拭地面。发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当及时报告医院感染管理科、医院办公室、医院院领导、科室负责人任意一级（强调及时报告），并采取适当的安全处理措施。工作时做好职业安全防护。
3、医疗废物暂存章设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
4、严格禁止医疗废物与生产垃圾混放、转让或买卖。
九、医疗废物流失、泄漏、扩散应急处置：
我院制订了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故发生时应急处置预案和应急处置流程。职责明确，流程清晰，以利于及时采取相应的安全应急措施，防止发生二次污染和人员伤害，确保安全。 十
一、存在问题：
1、检验科窗口处病人聚集、工作量大时，对压针眼的棉球回收不及时，有发现被丢弃于生活垃圾桶内的情况
2、由于条件所限，我院医疗废物暂存间距离诊疗区较近
3、医疗废物包装袋盛放过满，医疗废物袋密闭封口不合要求
4、检验科尿标本小杯回收不合要求，有被丢弃于生活垃圾桶内的情况
5、暂存间内无紫外线灯消毒设施
6、我院目前医疗废物交接环节与交接记录不符合要求，缺少暂存间或集中收集人员签字。 十
二、改进措施：
1、分别在检验科窗口处、一楼适当位置加放医疗废物桶，并张贴明显提示，检验科工作人员进行宣教，确保医疗废物不混入生活垃圾。医疗废物桶在视线可控范围，并由保洁员进行巡回检查。
2、暂存间位置设置，目前条件下暂无法改进。
3、加强对医疗废物密闭、包装、封口的督导监管和培训，严格按照要求进行盛放、包装、封口。
4、检验科增加一个尿标本处理桶，内装篮筐，对尿标本及小杯进行收集及消毒，无害化处理后将小杯放入感染性医疗废物桶内，消毒后的尿液倒入厕所。
5、暂存间紫外线灯已完成安装。
6、对我院目前医疗废物交接环节与交接记录不符合要求的问题，医院感染管理科书面呈报院领导，听取和遵循改进措施。
福山区妇幼保健院 2018年8月29日
