抗菌素如何合理使用
抗菌素的应用挽救了无数感染性疾病患者的生命。但我们应清醒的看到抗菌素不规范的使用使新的感染、耐药菌感染、难治性感染越来越常见。合理使用抗菌素就是指抗菌药物的成本—效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度。也就是说我们选择的抗菌素能有效控制感染、杀灭病原微生物，对人体造成的不良反应最小，还应有最佳的性价比。抗菌素不合理使用的后果：⑴ 招致耐药菌株的产生；⑵ 使患者发生耐药菌株的感染；⑶ 给患者带来与抗菌素使用相关的不良事件；⑷ 造成医疗资源的浪费。朱 翌等人[1]对温州地区128例聋人致聋原因进行了分析，结果表明药源性耳聋60例(46.9%)，除了6例耳聋是其它药引起的外，其它54例均由氨基糖甙类抗菌素所致，这些耳聋通常是不可逆性的。下面介绍临床抗菌素使用过程中值得注意的问题。
1. 抗菌素的联合使用
抗菌素联合使用的目的[2]是发挥抗菌素的协同作用以增强疗效，延迟或减少耐药菌的产生及减少抗菌药物的剂量，避免毒性反应。联合应用应严格掌握适应症，只有在病原未查明的严重感染， 单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如肠穿孔并化脓性腹膜炎、感染性心内膜炎、败血症等，或需较长时间用药，单用药有可能产生耐药者，如结核病、慢性骨髓炎等，还有就是用于减少药物的毒性反应等情况下才考虑。从上述的适应症不难看出联合用药仅适用于少数情况，联合用药一般用二联即可，三联、四联并无必要，会使不良反应的发生率明显增加。
1．1 不宜联合使用的抗菌素
1．1．1 繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂 繁殖期杀菌药有β内酰胺类抗菌素（青霉素、头孢菌素等）、糖肽类等，如与快速抑菌剂氯霉素类、大环内酯类、四环素类等药物联合使用会使快速繁殖的细菌迅速静止下来，从而大大的降低了需在细菌快速繁殖时起杀菌作用的效果。但在抗菌素的实际应用过程中，可能会有这两类抗菌素联合使用的情况，如使用青霉素联合氯霉素治疗化脓性脑膜炎等，在这种情况下可以考虑先使用繁殖期杀菌药，最后使用快速抑菌剂，这样会在一定程度上减少后者对前者的影响。 1.1.2 同类或作用部位类同的抗菌素联用 氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类药物均作用于细菌核糖体的相同或相近部位，联用二类药物会競争核糖体上结合部位，从而产生拮抗作用降低疗效。同类药物的联用也会产生同样的结果，如青霉素联合氨苄青霉素等。氨基糖甙类抗菌素之间联用，如庆大霉素联合丁胺卡那霉素还会使其耳毒性和肾毒性明显增加。
1.1.3 肾毒性药与肾排泄的药联用 第一代头孢菌素中头孢唑啉、头孢噻吩和抗真菌药物两性霉素B对肾脏具有一定的毒性，如与氨基甙类、万古霉素等通过肾排泄的药联用会增加肾脏的毒性，尤其在肾功能减退或老年患者，因此，临床上这两类抗菌素应避免联合使用。此外具有肾毒性的抗菌素还应避免与快速利尿剂联用。
1.1.4 肝毒性药与肝代谢药联用 利福平、酯化红霉素对肝脏具有一定的毒性，可导致肝脏损害和肝酶增高，此类药物如与喹诺酮类、氯霉素类通过肝代谢药联用会使肝脏损害加重。
1.2 可增强抗菌素效果的联合
1.2.1 繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂 繁殖期杀菌药β内酰胺类、糖肽类抗菌素与静止期杀菌药氨基糖肽类、多粘菌素类联合可增强抗菌素的抗菌效果。
1.2.2 β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合应用 β-内酰胺酶抑制剂的抗菌作用有限，但其可抑制细菌产生β-内酰胺酶或降低β-内酰胺酶的活性，从而提高对此类产酶细菌的抗菌效果。目前此两类药物的联合制剂在临床的应用已较为普遍。如舒普深(舒巴坦＋头孢哌酮 )、可赛舒(舒巴坦＋头孢三嗪 )等。
2.用药方法
抗菌素的使用方法包括用药的途径、用药的剂量、用药的间隔时间和溶液的选择等。抗菌素的用法不当可能会使抗菌作用下降，细菌易产生耐药性，抗菌素的毒性增加和感染不易控制等。
2.1 时间依赖性抗菌素的应用 青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素和万古霉素等为时间依赖性抗菌素，当其血浓度达到MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱和状态，杀菌范围主要依赖于接触时间，即抗菌素浓度超过最低抑菌浓度所持续的时间（T>MIC），因此在使用此类抗菌素时一定要根据其半衰期选择合理的间隔时间。通常药物在体内经4-5个半衰期后就基本清除，故半衰期
2.2 浓度依赖性抗菌素的应用 氨基糖甙类、喹诺酮类为浓度依赖性抗菌素，此类药物的抗菌效果与血液中药物浓度有关，随着药物浓度的增加，其抗菌作用增强，其抗菌素后效应(postantibiotic effect，PAE) 也进一步延长。PAE是指细菌短暂接触抗菌素后，虽然抗菌素血药浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物作用依然持续一定时间。氨基糖甙类抗菌素目前推荐使用的方法是以较大的剂量、较长时间的间隔。此类药物耳毒性可能是血液中药物浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液中蓄积的结果。一日一次给药使浓度降低到最低水平，不易产生蓄积而降低耳毒性。(2)每日1次大剂量用药，形成较高血浓度(Cmax)，可保证最大的药效。以药效学观点看，Cmax较高，杀菌作用较强，减少细菌与药物的接触时间，降低细菌耐药性。(3)氨基糖苷类抗菌素对革兰氏阳性菌和革兰氏阳性菌的PAE有明显的浓度依赖性。喹诺酮类药物的抗菌效果同样是依赖其给药的剂量，而不是频繁的给药。
2.3 溶媒的选择 合理的溶媒选择，有助于保证抗菌素的抗菌效果。如青霉素不宜与葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍，因该类抗菌素在PH
2.4 合理的更换抗菌素 由于抗菌素的疗效存在一个周期效应，因此，在确定更换抗菌素之前，首先应当考虑是否存在用药时间不足。在感染性疾病的治疗过程中，抗菌素频繁更换可能与临床医生对疾病的认识不足、缺乏病原学证据和抗菌素敏感性实验等有关。一般情况下，抗生素的疗效在治疗急性感染时应观察3天(最长不超过5日)，慢性感染应观察2～3周（如结核病），如无效才考虑更换抗生素。可是在临床上，病人和某些医生总希望药到病除，没有遵循抗生素使用的一般原则。用药1～2天疗效不满意就随意调换，致使用药较乱，疗效不易观察，且易导致细菌耐药，使治疗失败[4]。
3.抗菌素使用的误区 3.1 广谱抗菌素优于窄谱抗菌素，联合抗菌素优于单一抗菌素 部分临床医生误认为抗菌素的抗菌谱越广谱越好，或者多联合优于单一抗菌素，其实不然，使用广谱抗菌素或多种抗菌素联合不当，不但易使细菌产生耐药，还能影响正常菌群，抗菌谱越广泛或联合的越多，影响的范围越大，造成菌群失调就越严重[5]。在明确病原菌及药敏结果的情况下，应尽可能选择窄谱抗菌素。
3.2 对发热的患者均使用抗菌素 引起发热的病因非常复杂，发热可以是感染性疾病所致，也可能是肿瘤性疾病或风湿系统疾病所引起，即便是感染性疾病，也可能是病毒感染，所以在使用抗菌素之前应首先考虑发热的可能原因。有些医生对普通感冒或上呼吸道感染，或者不明原因的发热，首选抗菌药物治疗，认为抗菌素可以治感冒，抗菌素可以退烧，其实普通感冒或上呼吸道感染80%~90%是由病毒感染，应用抗菌素对病毒无效。无指针的使用抗菌素不仅会造成资源的浪费，还会给病人带来与抗菌素使用相关的不良事件。
3.3 错误的认为新药比老药好，贵重药比便宜药好，进口药比国产药好 临床医生中存在这种观点的比较普遍，尤其是在基层医院，实际上很多老的抗菌素经过较长时间的临床实践的考验，疗效较为确切，安全性较为可靠。如最早发现的青霉素到目前临床仍广泛应用。还有的认为对于感染病人第
三、四代头孢菌素的作用优于第
一、二代头孢菌素，这是由于对头孢菌素类认识不足所致。第
三、四代头孢菌素对革兰氏阴性菌的抗菌作用，包括肾毒性及进入脑脊液内的浓度优于第
一、二代头孢菌素，但对于革兰氏阳性球菌的作用则低于前二代头孢菌素。
3.4 三代头孢菌素作为治疗“社区获得性肺炎”的首选药物 社区获得性肺炎的致病菌主要是革兰氏阳性菌（肺炎链球菌）和非典型病原体（如支原体、衣原体和军团菌等），而第三代头孢菌素对这些病原体的作用并不强。
3.5 当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换 例如，第三代头孢菌素之间存在交叉耐药性，当某种第三代头孢菌素无效时，再应用其他第三代头孢菌素往往也无效。氨基糖甙类、喹诺酮类等抗菌素其同类之间都存在交叉耐药的情况。
3.6 喹诺酮类药物用于儿童、孕妇和哺乳期妇女等 在动物试验中喹诺酮类药物有致畸作用并影响骨骼的发育，因此不宜用于儿童、孕妇和哺乳期妇女，也不宜做为一线抗结核药使用。
