抗菌素的合理使用
抗生素的定义
抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。
抗生素作用
由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生、能抑制或杀灭其他微生物的物质。抗生素分为天然品和人工合成品，前者由微生物产生，后者是对天然抗生素进行结构改造获得的部分合成产品。
1981年我国第四次全国抗生素学术会议指出，近些年来在抗生素的作用对象方面，除了抗菌以外，在抗肿瘤，抗病毒，抗原虫、寄生虫和昆虫等领域也有较快发展。有些抗生素具有抑制某些特异酶的功能，另外一些抗生素则具有其他的生物活性或生理活性的作用。鉴于“抗菌素”早已越出了抗菌范围，继续使用抗菌素这一名词已不能适应专业的进一步发展，也不符合实际情况了。因此，会议决定将抗菌素正式更名为抗生素。
抗生素的滥用
抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，其应用正确与否直接关系到感染性疾病的转归和愈后。近些年来，由于滥用抗菌药物，使耐药菌株、毒性反应、过敏性反应以及二重感染等不良反应增多，其结果贻误正确治疗，出现了较强耐药的\"超级恶菌\"和多重耐药性病菌，甚至到了无药可医的地步或酿成药疗事故。目前我们临床医生特别是基层医疗单位的医生，在临床工作中，乱用抗生素的状况特别严重。抗生素的不合理应用表现在：
1、对非细菌性感染性的疾病，如感冒、病毒感染、不明原因发热等使用抗生素，甚至几种抗生素联合应用的现象颇为常见。抗生素临床应用的主要目的是对抗细菌感染，有效地控制感染直至杀灭细菌，使病情痊愈。临床医生选用抗生素要有明确的指征，要根据药物及药学规律，针对病人细菌感染的种类，选择安全有效的制剂。不合理用药有可能给病人带来一系列不良后果。
2、长期或超大剂量使用抗生素。抗生素剂量倍增并不能使药物在体内作用时间延长，加上长期使用副作用增多，细菌产生耐药性，菌群失调。可导致一系列不良反应，如肝、肾功能损害、血凝障碍、药疹、二重感染等。特别是氨基糖甙类抗生素，其副作用主要是损害第八对脑神经和肾脏长期或大量使用这类药物后可损害耳蜗神经引起听力减退或耳聋；损害前庭神经，引起眩晕和平衡失调；当肝功能不良时，易产生体内蓄积中毒。
3、单纯从经济效益角度选用抗生素。随着市场经济的冲击，价值观的改变更新，少数医生在\"开单提成\"、药品回扣\"等不良经济利益的驱动下滥用抗生素，不是根据病情需要合理选用抗生素，而是小病大治，对不该用抗生素的疾病，竟以高价昂贵的抗生素作为首选或常规用药，这不但增加了病人的经济负担，而且造成抗生素严重浪费现象。
4、临床上经常出现的滥用抗生素现象，一是缺乏针对性，盲目使用抗生素。不少临床医生没有严格根据抗生素的适应证，不经化验等辅助检查，简单问一下病情就开药，总认为用抗生素后，心里踏实，而病人也满意。如伤风、感冒、发热等病普遍采用抗生素疗法。还有的迫于病人的强烈要求而违心地使用抗生素。二是对许多抗生素药理特点不熟悉。有些医生对哪些是杀菌类的，哪些是抑菌类的都搞不清楚。主要表现在：能用杀菌的却选用抑菌的，能用窄谱的却选用广谱的，能用短效的却用长效的等，这样又怎么能谈上合理应用的问题。三是热衷于用新的，价格昂贵的抗生素。目前抗生素的品种越来越多，档次越来越高，价格越来越贵。有的医生受经济利益的驱动，能用价廉的却用昂贵的。也有不少医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好，用量越大，疗效越高。认为药量与疗效是成正比例关系的观点
1 显然是错误的。一般来说，药物剂量增大，体内药物浓度愈高，产生作用愈强，但有一定的界限，超过一定的用药界限，即可导致药物中毒或致使病人死亡。四是不合理联合用药或配伍。抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如一般感染的病人，青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用等。一些人总认为只要是抗生素就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈，把几种抗生素一起应用。殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。
抗生素使用原则
（一） 严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。
（二） 发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。
（三） 病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。
（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。
（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：
1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。
2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。
3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。
4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。
5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。
6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。
7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。
8．颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。
（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。
抗生素的杀菌作用
抗生素杀菌作用主要有4种机制：
1、抑制细菌细胞壁的合成：抑制细胞壁的合成会导致细菌细胞破裂死亡，以这种方式作用的抗菌药物包括青霉素类和头孢菌素类，哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这些药物的影响。
2、与细胞膜相互作用：一些抗菌素与细胞的细胞膜相互作用而影响膜的渗透性，这对细胞具有致命的作用。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌素。
3、干扰蛋白质的合成：干扰蛋白质的合成意味着细胞存活所必需的酶不能被合成。干扰蛋白质合成的抗生素包括福霉素类、氨基糖苷类、四环素类和氯霉素。
4、抑制核酸的转录和复制：抑制核酸的功能阻止了细胞分裂和/或所需酶的合成。以这种方式作用的抗生素包括萘啶酸和二氯基吖啶。
抗生素的分类、作用及不良反应
一、β—内酰胺类抗生素
（一）青霉素类
为最早用于临床的抗生素，疗效高，毒性低。主要作用是使易感细菌的细胞壁发育失常，致其死亡。人、哺乳动物的细胞无细胞壁，因此有效抗菌浓度的青霉素对人、哺乳动物机体细胞几呼无影响，因而对人体副作用较少。临床常用的青霉素类药有：青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林、阿莫仙）、苯唑青霉素等。敏感菌有：多数革兰阳性球菌及杆菌、革兰阴性球菌如脑膜炎球菌、淋球菌、梅毒螺旋体等。
1、青霉素G：用于治疗溶血性链球菌引起的扁桃体炎、猩红热、敏感葡萄球菌感染、气性坏疽、梅毒、鼠咬热，草绿色链球菌引起的心内膜炎，是预防感染性心内膜炎的首选药；还可治疗钩端螺旋体病，肺炎球菌所致的大叶性肺炎、中耳炎和脑膜炎球菌引起的脑膜炎，与抗生素合用治疗破伤风、白喉。
不良反应：
1、过敏反应；
2、治疗梅毒和钩端螺旋体时可能出现赫氏反应；
3、青霉素钾盐大量静脉注射可引起高血钾，肌肉注射引起疼痛。
—
2、氨苄西林：为广谱青霉素，对G菌有较强作用，对肠球菌的作用优于青霉素，但对金葡均的效力不如青霉素。主要作用于伤寒、副伤寒和革兰阴性杆菌败血症，肺部、尿路及胆道感染等。
3、阿莫西林：抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，但对肺炎球菌和变形杆菌的杀菌作用较氨苄西林强。用于治疗下呼吸道感染效果超过氨苄西林。
（二）头孢菌素类
1、一代头孢菌素：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢硫咪、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克罗等。 特点：⑴对G菌作用较第
二、三代强，对G菌的作用差。
—⑵对青霉素酶稳定，但仍可被G菌的β—内酰胺酶所破坏。 ⑶对肾脏有一定毒性。
主要用于耐药金葡菌感染。口服主要用于轻、中度呼吸道和尿路感染。
2、二代头孢菌素：头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢孟多、头孢克洛、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁、头孢丙烯、头孢尼西等。 特点：⑴对G菌作用较第一代略差，对多数G菌的作用明显增强，对绿脓杆菌无效。
⑵对多种β—内酰胺酶比较稳定。 ⑶对肾脏毒性较一代有所降低。
主要用于治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等所导致的肺炎、胆道感染、尿路感染等。
3、三代头孢菌素： 头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替坦、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢地嗪、头孢噻腾、头孢地尼、头孢特仑、头孢拉奈、拉氧头孢、头孢布烯、头孢米诺、头孢罗齐。
—特点：⑴对G菌作用较第
一、二代差，对多数G菌的作用强（包括肠杆菌属、绿脓杆菌、厌氧菌等）。
⑵对多种β—内酰胺酶有较高的稳定性。 ⑶对肾脏基本无毒。
⑷作用时间长、体内分布广、组织穿透力强。
主要用于治疗尿路感染及严重的败血症、脑膜炎、肺炎等。其中，头孢他啶抗绿脓杆菌作用最强。 ++
—+
—
4、四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢唑南
3 第四代对G、G菌均有高效抵制力，对绿脓杆菌作用显著。
不良反应：过敏反应是最常见的不良反应。可见皮疹、荨麻疹、药疹和嗜酸性白细胞增多等。偶尔发生过敏性休克。 +—
二、大环内酯类
大环内酯类系一类含有
14、15和16元大环内酯环的具有抗菌作用的抗生素。其疗效肯定，无严重不良反应，为目前最安全的抗生素之一，常用做需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。第一代代表药物是红霉素，第二代代表药是阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素，第三代代表药有泰利霉素和喹红霉素。
按化学结构分为：14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素
15元环：阿齐霉素
16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素
1、红霉素：对G+菌抗菌作用强，对部分G-菌如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌及军团菌较敏感。对某些螺旋体、肺炎支原体、立克次体和螺杆菌也有抑制作用，但效力不及青霉素。临床常用于治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和对青霉素过敏者，上述敏感菌所致的各种感染红霉素列为首选。红霉素的不良反应主要为胃肠道反应，少数病人可发生肝损害，个别病人可有过敏性药疹、药热、耳鸣、暂时性耳聋等。
2、克拉霉素：主要特点是抗菌活性强于红霉素；对酸稳定，口服吸收迅速完全，且不受进食影响；分布广泛且组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反应发生率和对细胞色素P-450影响均较红霉素为低。
3、阿奇霉素：主要特点是抗菌谱较红霉素广，增加了对G-菌的抗菌作用，对某些细菌表现为快速杀菌作用，而其他大环内酯类为抑菌药；口服吸收快、组织分布广、血浆蛋白结合率低，细胞内游离浓度高。该药大部分以原形由粪便排出体外，少部分经尿排泄。不良反应轻，绝大多数患者均能耐受，轻、中度肝、肾功能不良者可以应用。
三、氨基糖甙类
氨基糖甙类抗生素都由氨基糖分子和非糖部分的甙元结合而成，它包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星等。共同特点，如水溶性好，性质稳定；此外，在抗菌谱，抗菌机制，血清蛋白结合率，胃肠吸收，经肾排泄，及不良反应等方面也有共性。
抗菌作用：
1．对各种需氧革兰阴性菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属等具高度抗菌活性。 2．对沙雷菌属、产碱杆菌属、布氏杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、嗜血杆菌及分枝杆菌也具有抗菌作用。 3．绿脓杆菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中以妥布霉素为最强。
4．对革兰阴性球菌如淋球菌、脑膜炎球菌的作用较差。流感杆菌及肺炎支原体呈中度敏感，但临床疗效不显著。
5．对各型链球菌的作用微弱，肠球菌对之多属耐药，结核杆菌对链霉素、卡那霉素、阿米卡星和庆大霉素均敏感，但后者在治疗剂量时不能达到有效抑菌浓度。
不良反应：
1．耳毒性：前庭功能失调，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素、妥布霉素。耳蜗神经损害，表现为听力减退或耳聋，多见于卡那霉素、丁胺卡那霉素。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。
2．肾毒性：主要损害近端肾小管曲段，可出现蛋白尿、管型尿、继而出现红细胞、尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性大小次序为卡那霉素= 西索霉素＞庆大霉素= 丁胺卡那霉素＞妥布霉素＞链霉素。
3．神经肌肉阻断作用：各种氨基甙类抗生素均可引起神经肌肉麻痹作用，虽较小见，但有潜在性危险。神经肌肉阻断作用与剂量及给药途径有关，如静脉滴注速度过快或同时应用肌肉松弛剂与全身麻醉药。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。其机制是乙酰胆碱的释放需Ca2+的参与，药物能与突触前
4 膜上“钙结合部位”结合，从而阻止乙酰胆碱释放。当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。
4．过敏反应，包括皮疹、荨麻疹、药热、粒细胞减少、溶血性贫血等。也可引起过敏性休克，尤其是链霉素。不良反应与药物浓度密切相关。
四、四环素类
是由放线菌产生的一类广谱抗生素，包括金霉素、土霉素、四环素及半合成衍生物甲烯土霉素、强力霉素、二甲胺基四环素等。为抑菌性广谱抗生素，除革兰氏阳性、阴性细菌外，也用于立克次氏体、衣原体、支原体等所致之感染，其不良反应有：①消化道反应。②肝损害。③肾损害。④影响牙齿及骨骼的发育，故孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。⑤有局部刺激，故不可肌注，静滴宜充分稀释。⑥有过敏反应。⑦使用时间稍长，易致肠道菌群失调。⑧含钙及二价以上金属离子之药物、食物，均可形成络合物而阻碍其利用。
五、氯霉素类
包括有氯霉素、甲砜霉素及无味氯霉素等。氯霉素为广谱抗生素，由于其对血液系统的毒性较大，故已较少用。外用其滴眼剂防治眼部感染。不良反应：①主要不良反应有粒细胞及血小板减少、再生障碍性贫血等。②久用可致视神经炎、共济失调及二重感染等。③有时有消化道反应。④新生儿可致灰婴综合症，故禁用。⑤精神病人可致严重反应，故禁用。⑥肌注易致严重反应。甲砜霉素抗菌谱与氯霉素相似，且不会出现再生障碍性贫血。但是肾功能不良时需减小剂量。儿童可服用无味氯霉素。
六、林可酰胺类
包括林可霉素、克林霉素，后者作用强于前者。对金葡均、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌和大多数厌氧菌都有较好的作用。对革兰阴性菌无效。临床多用于急、慢性敏感菌引起的骨及关节感染，也用于厌氧菌感染。
七、喹诺酮类
喹诺酮类是人工合成的抗生素，主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。 第一代喹诺酮类，只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用。如：萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳现已少用。
第二代喹诺酮类，在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。吡哌酸是国内主要应用品种。此外尚有新恶酸（Cinoxacin）和甲氧恶喹酸（Miloxacin），在国外有生产。
第三代喹诺酮类的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强。本类药物中，国内已生产诺氟沙星。尚有氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、司帕沙星等。本代药物的分子中均有氟原子。因此称为氟喹诺酮。
第四代喹诺酮类与前三代药物相比，加强了抗厌氧菌活性和抗革兰阳性菌活性，并保持原有的抗革兰阴性菌的活性，不良反应更小，但价格较贵。对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强。多数产品半衰期延长，如加替沙星与莫昔沙星。
临床上用于敏感致病菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、前列腺炎、淋病及革兰阴性菌所致各种感染、骨、关节、皮肤软组织感染。可用于绿脓杆菌感染。
八、抗厌氧菌的抗菌药
包括有甲硝唑、替硝唑，主要用于厌氧菌引起的感染，也可抗原虫、阿米巴病、滴虫性阴道炎、蓝氏贾第鞭毛虫等其他寄生于腔道中的毛滴虫和鞭毛虫，以及幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡的治疗。常见的不良反应是胃肠道反应。
5 临床上还有一些广泛应用的合成抗菌药物，主要有磺胺类（磺胺嘧啶、复方新诺明等）及其它合成抗菌药物（痢特灵、黄连素等）。其他β-内酰胺类抗生素，如碳烯类青霉素：亚胺培南、美洛配能。以及用于治疗高度耐药金葡菌的万古霉素。
合理使用抗生素
在临床使用的药品中，抗生素的使用率是最高的，如不加以注意，由此带来的不良反应也会增多，对机体造成损害。合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。抗生素时应注意以下几点：
（一） 正确选择抗生素：
1．根据抗菌谱选择抗生素，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但
一、
二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。
2．根据致病菌的敏感度选择抗生素，致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
（二）选择适当的给药途径
不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收、生物利用度高的的抗生素。有些药物如庆大霉素、多粘菌素等口服后极少吸收入体内，故不能用口服法治疗全身性感染，但可用于敏感菌所致的肠道感染。而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。不同类型的抗菌药物应从药效学方面的不同来制定不同的给药方案。
1．时间依赖性的抗生素，其效果在于维持稳态后的时间，即达到有效浓度后维持的时间。此类抗生素包括：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类、四环素、万古霉素、氟康唑。时间依赖性抗菌药体内血药浓度超过MIC(最低抑菌浓度)的时间越长，则疗效越佳，关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度，因此一日剂量分为2－4次给药可充分发挥疗效。
2．浓度依赖性的抗生素，其效果在于达到的血药浓度高度（取决于给药的剂量）。此类抗生素包括：喹诺酮类、氨基糖甙类、甲硝唑、两性霉素。其疗效取决于单位时间内的高浓度，所以一日量一次用疗效好，不必分次给药。例如氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2 ～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。
（三）根据抗生素在体内分布特点选择用药：
不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、红霉素、多粘
6 菌素、万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。
（四）合理掌握剂量：
抗生素的剂量一般可按体重或体表面积计算，但应根据患儿的生理、病理状态而适当调整。新生儿体内药物代谢的酶系统发育尚不完全，肾脏、肝脏对药物的代谢、排泄能力较低，药物半衰期较长，因此出生1个月内宜按日龄调整剂量。肾功能减退时亦应根据肾功能受损情况调整剂量。
（五）掌握疗程：一般抗生素宜使用致体温正常、症状消失后3—4天。如果急性感染在用药48—72小时后临床效果欠佳，可考虑调整用药。但应注意使用抗生素不可用用停停、停停用用，也不能过于频繁调换抗生素，一种药物起效往往需要一定的时间，用药后短时间内症状未见好转，就盲目认为该药不灵，而频频调换其它抗生素，这样不仅达不到治疗效果，还会使细菌产生耐药性，造成疾病的反复，延误治疗。长期使用抗生素则有导致二重感染的可能。二重感染又称继发感染，是指继发于药物治疗作用后的一种新的感染，如长期使用广谱抗生素时，胃肠内敏感细菌被消灭，造成菌群失调，致使不敏感的细菌或真菌大量繁殖，引起继发感染。
（六）合理联合应用抗生素：
抗生素联用在临床上很常见，有的甚至4种或4种以上抗生素联用。这种万箭齐发\"大兵团\"作战的做法可造成抗生素互相拮抗，降低抗菌效果，使机体多种免疫功能受抑制，增加机体的代谢负担和毒副作用。抗生素的联用指征为：
1、对单一抗生素不能控制的混合感染；
2、病原体不明的危及生命的严重感染；
3、单一药物不易渗透部位的感染；
4、抑制水解酶的菌种感染；
5、为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。做到熟悉每种药的作用、用法、不良反应及药物的相互作用，如一类与二类联合应用可获得增强作用，一类与三类联合可导致抗菌活性减弱，二类与三类联合可获得相加或增强作用，三类与四类合用则产生相加作用。但应指出，抗生素之间的相互作用是很复杂的，同类之间的合用，也不尽都是相同的作用，有时也产生抵抗作用，或者对机体产生不良反应。
（七）预防不良反应。药物的不良反应有副作用、毒性反应、过敏反应。不良反应的发生与血液药物浓度过高有密切的关系。在用药过程中，要严密观察抗生素的毒副作用，病人用药反应，尤其要仔细观察有无不良反应。一旦发生这些不良反应，应立即停药或采取及时有效的措施。为防止过敏反应的发生，一定要询问有无药物过敏史，必要时做皮肤试验，绝不可忽视，以确保安全用药。
