类别医务管理编号
部门医务处生效日期2011.3.10 题目高风险诊疗技术准入管理制度修改日期
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高风险诊疗技术准入管理制度
医师进行高风险诊疗技术操作须承担极大的风险，为确保诊疗技术操作质量与病人安全，经院部讨论决定对高风险诊疗技术操作实行人员资格准入与分级管理制度，减少操作的风险性。现将医院制定的高风险诊疗技术准入管理制度（高风险诊疗技术项目、人员资格准入条件、分级管理制度）下发给你们，请各科室遵照执行。
一、高风险诊疗技术操作定义：高风险诊疗技术是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目。
二、医院设置的高风险诊疗技术操作许可项目如下，但不限于：
1.外科特类手术、重大疑难手术
2.新开展的各项操作技术
3.脏器穿刺操作技术：肝脏穿刺、肾脏穿刺、肺穿刺、胰腺穿刺、心包穿刺术
4.内窥镜下治疗技术
5.其他：肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、三腔管气囊填塞术、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。
三、人员资格准入条件：
1.主治医师以上；
2.在上级医师指导下进行相应的高风险诊疗技术操作5例以上；
3.经资格准入考核合格者；
4.外科手术人员资格准入按照《手术分级管理制度》执行
5.未取得准入资格的医师，除非在有正当理由的紧急情况下，不得独立从事高风险诊疗技术操作。
四、分级管理
1.外科手术按《手术分级管理制度》执行；
2.重大疑难手术、新开展手术及科研项目手术经科室讨论、科主任签署意见、医务处审核后报分管院长审批；
3.其他高风险诊疗技术操作由科主任审批。
五、操作过程中发现异常或引发并发症必须及时上报医务处，医务处组织科内或全院专家进行医疗补救工作，力争将医疗损害后果降到最低。
六、高风险诊疗技术操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
1.达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
医务处
二○一○年九月十五日
