压疮的预防及护理措施
1、定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。
2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。
3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。
4.促进局部血液循环促
（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。 （2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。
压疮的分期治疗方法
1．Ⅰ期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者泡沫减压贴保护。 选择敷料：保护性敷料的使用如透明敷料、薄的水胶体敷料（具体如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普贴）3～7天更换一次；局部润滑剂的使用如赛肤润、浴后乳涂抹。
2．Ⅱ期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）。创面无破损或渗液少用水胶体敷料，创面渗液多用泡沫类敷料、澡酸盐敷料。
选择敷料：油纱类敷料；脂质水胶体敷料（优拓、康惠尔水胶体油纱）；水胶体敷料（减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普贴、溃疡糊、溃疡粉）；泡沫类敷料（康惠尔渗液吸收贴、痊愈妥）；2～5天更换一次。
3．Ⅲ期、Ⅳ期：采取自溶清创方法，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可选择不同处理方法：
（1） 干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料；或清疮胶＋拧干的盐水纱布＋透明膜 敷料；外科清创，机械性清创，超声清创。
（2） 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫类敷料。
（3） 肉芽生长期：水胶体膏剂＋泡沫敷料。
（4） 窦道（潜行）：
1）渗出液多者：藻酸盐填充条或水份纤维敷料＋泡沫敷料或棉垫
2） 渗出液少者：水凝胶或水胶体膏剂＋泡沫敷料
3）窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。
（5） 感染伤口：银离子泡沫敷料；利福平粉末。
（6） 肉芽过长的创面处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷，泡沫敷料覆盖。 选择敷料：安普帖；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、施贵宝澡酸盐敷料、多爱肤水解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡糊。创面每1～3天更换一次。
4. 可疑的深部组织损伤的处理：禁止受压，勤观察，及时处理。
5.难以分期压疮处理：只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。此期应综 合考虑患者的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
管道滑脱的预防
1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落。、
2、置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间。各种引流管应妥善固定，防止脱落。各班应床头交接管道的位置及通畅情况， 经常巡视，防止管道脱出。
3、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。
4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。
5、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。
7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
9、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。
10、一旦发生管道滑脱，应立即启动管道滑脱应急预案。
11、护士长要组织科室护理人员认真讨论，分析原因，并整改；提高警惕，不断改进工作，保证护理安全。
患者管路滑脱的防范
1、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
2、插管时，导管插入深度符合要求，做好标识，并妥善固定，防止管道脱出。
3、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义、注意事项，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
4、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，在家属同意情况下适当使用约束带，防止将管子拔出，必要时根据医嘱给予镇静药。
5、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给病人翻。
6、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。
7、护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，加强巡视，每班评估，并做好护理记录。导管各连接处连接紧密、牢固。保持管道通畅的避免扭曲、受压、活动时扯脱。
患者发生管路滑脱的处置流程
1、一旦发生导管脱落，立即报告医生迅速采取措施，将损害降至最低。
2、注意观察病人生命体征及病情变化，
3、立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管道滑脱登记表，24～48小时内报护理部。有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
4、护士长要组织科室人员认真讨论，提高认识，不断改进护理工作，保证护理安全。。
5、发生患者管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
6、护理部定期进行分析及预警制定防范措施不断改进护理工作。
跌倒.坠床应急预案与处理流程
一、应急预案
１、立即就地查看病人，了解病人病情。
２、报告医生协同处理，使对病人的伤害降到最低限度。
３、将病人抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）。
４、遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。
５、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。
６、做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。
７、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。
８、将事情发生的经过及对、如实报告护士长。护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向护理部报告。
９、坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素，严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。护士应树立安全防范意识、遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素，制定预防与处理措施，杜绝类似事件发生。
10、坠床的高发人群。
(1)病情危重、手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理病人。
(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、休克、极度衰弱病人。
(3)瘫痪、惊厥、婴幼儿、年老体弱病人。
(4)躁动、癫痫、视力障碍、精神障碍、不合作病人。
(5)自杀倾向病人。
坠床的预防措施
(1)护士长组织科室全体护士认真学习《医疗事故处理条例》及安全管理制度等法规文件，树立护士的安全防范意识和“一切以病人为中心”的高度责任感。
(2)保持护拦、约束带、推车等用物性能完好，病房地面、走廊、卫生间等环境干净安全，对科室的环境、设施、护理操作等各个方面进行督查，对可能出现的不安全隐患及时检查、落实整改措施。
(3)对于极度躁动病人，床旁设护拦，应用约束带约束肢体，并注意约束适当、加强局部皮肤检查、做好交接班。
(4)护士加强巡视病房，及时观察病人病情，了解坠床的高发人群，以采取保护措施。
(5)对病人及其家属进行安全防范指导，做好专科专病的健康教育，提高病人及其家属的安全保护意识。对于有可能发生病情变化的病人，指导其不做体位突然变化的动作，以免因体位性低血压而导致虚脱。
(6)对于精神障碍、自杀倾向病人，留陪人并向其详细交代相关注意事项。
二、处理程序
立即查看病人
通知医生
检查伤情
将病人抬至病床进一步检查
监测病情
对症处理
加强巡视
观察效果健康宣教
护理记录
交接病情
报告护士长
