三合镇卫生院
2012年建立居民健康档案实施方案
为了做好卫生部在全国城乡实施基本公共卫生服务项目的要求，根据仁怀市卫生局的安排下，我镇居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。
一、目标
1、总目标
全镇逐步建立统
一、科学的健康档案管理信息和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
2、年度目标
我镇居民健康档案建档率〉30%，健康档案合格率〉85%；健康档案真实率〉98%。
二、范围和内容
我镇9个行政村和1个行政社区。
1、制定居民健康档案管理规范
严格按照《卫生局关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、档案保管和使用等。
2、档案管理适宜技术培训
（一） 培训对象：卫生院卫生技术人员、乡村医生，乡
1 镇卫生院卫生技术人员和乡村医生培训率分别达到80%以上，以提高技术水平。
（二）培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《居民档案管理规范》、《病历管理规范》书写及卫生局各种相关规定等。
(一) 建立居民健康档案
1、居民健康档案内容
内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（一）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（二）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（三）重点人群管理记录包括0—3岁儿童保健、孕妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（四）医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
2、档案建立方式
由我院和本镇各村卫生室负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。
（一）本辖区内居民到我院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（二）通过入户（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由本院责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群记录居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0—3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由保健科医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案由保健科人员在产前检查及产后访视建立。
3、居民健康档案的使用
（一）已建档居民到我院复诊时，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（二）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容要及时录入档案。
（三）需要转诊、会诊的服务对象、由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（四）所有的服务由责任医生统一汇总。
三、健康档案管理
1、我院居民健康档案由专（兼）职人员管理，并接受过相应培训，并成绩合格。所以本院制定了居民健康档案管
3 理制度，并严格执行。
2、有专人负责居民健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
a) 我院使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案，健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
b) 档案的记录要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
c) 遵照国家有关专项技术规范要求记录内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基本内容无缺失。
d) 健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案。
3、监督与考核
a）我院负责辖区内卫生室健康教育的经常性督导检查、效果评价。
b)督导考核主要内容：医护人员的建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。
三合镇卫生院 2012年2月25日
