科室自查病历总结分析与整改措施
2015-08月运行病历的主要问题如下：
1、现病史中伴随疾病描述不清楚，缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征；
2、首次病程记录照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼；
3、既往史记录不详细；查体粘贴错误，不认真
4、上级医师签名不及时；
5、检验粘贴单不合格；
6、少手签名；
7、病案首页身份证内容易发生错误；
8、转科病历中转入科室存在问题较多； 8月终末病历中存在的问题：
1、病案首页项目填写缺陷；
2、首页缺上级医师签名；
3、首次病程记录内容粘贴明显，未归纳，诊疗计划内容简单；
4、首次病程录中鉴别诊断拷贝明显 ；
5、检验单粘贴欠规范。 整改措施：
1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。
2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。
3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。
4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程；
5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；
6、病案首页内容要求准确；
7、转入病历有错，要求转入科室改正， 神经内科 2015-08-31
《神经内科8月份医疗质量整改措施自查.doc》
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