科室自查病历总结分析与整改措施
2015-10月运行病历的主要问题如下：
1、现病史部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清；
2、个别医生首程记录部分缺陷，诊疗计划内容过于简单；检查结果：异常结果未及时记录；与诊断有关的治疗记录不到位；未对治疗药物治疗方式进行说明；
3、粘贴单：检查异常结果，未标记；
4、上级医师签名不及时； 10月终末病历中存在的问题：
1、出院记录或出院证中出院医嘱不全面；
2、首页个人信息填写不完整；
3、检验单粘贴欠规范； 整改措施：
1、科室认真学习《病历书写规范》，结合等级医院评审要求，特别是对照病历中出现的问题，有目的学习。
2、经管医师认真书写每份病历，质控医师把好运行病历质量关，对病历进行检查和质量评定，对有缺陷的病历及时整改。
3、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名。
4、要求现病史、既往史记录详细，首次病程记录内容归纳提炼，写出病例特点，重点突出，逻辑性强，诊断依据与鉴别诊断应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程；
5、上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并及时签名；
6、病案首页内容要求准确。
神经内科 2015-10-30
《神经内科10月份医疗质量整改措施自查.doc》
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