和 解 协 议 书
甲方： 乙方：
甲、乙双方经平等协商，就乙方于201
年
月
日在甲方工作中受伤事宜达成如下协议：
一、甲方一次性向乙方支付各项赔偿费用人民币
元（¥ 元）。
二、甲方一次性向乙方支付人民币
元（¥ 元）后不再承担乙方因
后的任何责任。此款包括但不限于甲方应承担乙方的一次性伤残补助金、伤残津贴、残疾辅助器具费、解除劳动合同的经济补偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金等与此次受伤相关的费用和以后发的的诊治费及可能发生的一切费用，包括本协议签订前甲方应为乙方缴纳的各项社会保险费用等。
三、本协议签订后，甲、乙双方解除事实劳动关系。
四、本协议生效后，乙方放弃因在甲方工作中受伤事宜请求赔偿及其它一切劳动争议进行仲裁、诉讼的权利。
五、本协议双方签字后，乙方受伤部位复发、治疗及就业、生活等均与甲方无关。
六、双方均已了解本协议的法律含义，在完全自愿的情况下签订本协议。
七、本调解书一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：
乙方（签字按手印）：
2016年
月
日
《简单和解协议.doc》
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