输液反应的预防和处理
赵惠
输液反应
输液反应系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，其种类包括热原反应、热原样反应、细菌污染反应、药物过敏反应等。
输液反应的原因
导致输液反应的原因主要有热原、微粒、药物相互作用、药物质量、输液器质量、输液速度、环境因素、患者个体因素等。
热原反应
热原反应（发热反应）：热原型输液反应是最常见的输液反应，热原物质主要是内毒素、游离菌体蛋白、死菌等。多数细菌能产生内毒素，真菌和病毒也能产生。当输液进入人体内的热原累积量超过人体的耐受阈值耐受量时，热原反应。
热原反应
预防：多由于输液器清洁灭菌不彻底或被污染、有效期已过、输入的溶液或药物制剂不纯、消毒灭菌保存不良、输液过程中未能严格遵守无菌操作原则等所致。
热原反应
热原反应的主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后20min左右，也有发生在2～4h内，一般持续约0.5～1h。
热原样反应
热原样反应：由输液中存在过量的不溶性微粒、微晶所引起的类似热原反应表现的反应称为热原样反应。不溶性微粒、微晶还可能导致血管栓塞、静脉炎、肉芽肿、过敏反应等。
细菌污染反应
细菌污染反应：是由被细菌或真菌污染的液体进入体内所引起的一种比热原反应更为严重的反应。其临床症状轻者与热原反应类似，重者伴有败血症。
细菌污染反应
预防：输液前严格检查药液质量与有效期，输液器外包装有无破损、漏气，生产日期和有效期；严格执行无菌操作原则等。
处理要点：
发现输液患者发冷、寒证，应立即停止输液，观察生命体征、吸氧。酌情给予异丙嗪、地塞米松等。同时注意保暖，检查发生反应的原因。
做好记录，保留剩余溶液和输液器以备检测，以便查找引起发热反应的原因。
发生输液反应后，需要继续输液时，应重新更换液体、输液器，必要时应静脉穿刺。
根据病情轻重和发热程度，可给予解热药如复方氨基比林、肾上腺皮质激素如地塞米松等。应以物理降温与药物降温相结合，迅速将患者体温降至38
以下。
对症处理：包括适当使用镇静剂、血管活性药抗休克、选用有效的抗生素抗感染等。
出现输液反应时，一般应留观或住院观察、处理。
做好心理护理，安慰病人，以解除其紧张情绪。
药物过敏反应：常表现为突然发冷，寒战、面色苍白、脉搏细数、四肢发冷、高热、头痛、恶心、呕吐、心慌气急，严重者出现喉头水肿、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、意识障碍、休克等。轻者仅表现为荨麻疹。过敏性休克常发生于给药后5分钟内。
预防：
应合理用药，严格掌握药物的适应证、禁忌证及药物之间的禁忌。
用药前应注意询问患者过敏史，对过敏体质、年老、体弱、严重感染或脏器功能不全患者，应注意控制输液速度，严格观察。必要时预防给药，如输液前可酌情给予异丙嗪25-50mg肌注或地塞米松5-10mg静注。 处置：见过敏性休克
急性肺水肿： 原因
因输液速度过快，短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重所致。 病人原有心肺功能不良。
临床表现：在输液过程中病人突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口鼻涌出，听诊两肺部可闻及湿罗音，心率快且节律不齐。
预防：严格控制输液速度与输液量，对年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的病人需要特别慎重并密切观察。
过敏性休克
过敏性休克：是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。低血压和喉头水肿是致死的主要原因，如不紧急处理，常导致死亡。
过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见。 常见药物：如抗生素（青霉素、头孢菌素、两性霉素B）、局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因）、诊断性制剂（碘性X线造影剂）、职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）等。其中最常见者为青霉素过敏。青霉素不论肌肉注射、皮下注射、皮内注射、划痕试验、滴眼（耳、鼻）、阴道子宫颈上药、牙龈黏膜注射以及婴幼儿注射青霉素后的眼泪或尿液污染母体皮肤等均可发生过敏性休克。
临床表现
病人接触过敏原后迅速发病。按症状出现距过敏原进入的时间不同，可分为两型：
急发型过敏性休克：休克出现于过敏原接触后0.5小时之内，约占80-90%，多见于药物注射、昆虫蛰伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急，来势凶猛，预后较差。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5分钟内。
临床表现
缓发型过敏性休克：休克出现于过敏原接触后0.5小时以上，长者可达24小时以上，约占10-20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。此型病情相对较轻，预后亦较好。
临床表现
过敏性休克有两大特点，一是休克表现即血压急剧下降到85/50mmHg以下，患者出现意识障碍；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关症状。主要表现有：
喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最重要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、呼吸困难、窒息感、发绀等；
循环衰竭症状：如心悸、苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降与休克等。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗死。
神经系统症状：如头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等；
消化道症状：如恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等；
皮肤黏膜症状：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性的皮肤潮红、周围皮痒，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。还可出现喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽、声音嘶哑等。
过敏性休克的诊断
诊断：不依赖于实验室检查和特殊检查。凡在接受（尤其是注射）抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，就应马上考虑到本病的可能。但在诊断时应注意除外以下情况：
一旦出现过敏性休克，应立即就地抢救
一般处置：
立即脱离或停止进入可疑的过敏物质。如过敏性休克发生于药物注射之中，应立即停止注射 。如属其它过敏原所致，应将病人撤离致敏环境或移去可疑过敏原。
即可使病人取平卧位，松解领裤等扣带。如病人有呼吸困难，上半身可适当抬高；如意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颌，以防止舌根后坠堵塞气道，清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，面罩或鼻导管吸氧（高流量）。严重喉头水肿有时需性气管切开术；严重而又未能缓解的气管痉挛，有时需气管插管扶助呼吸。对进行性声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的患者推荐早期选择性插管。
对神志、血压、呼吸、心率和经皮血氧饱和度等生命体征进行密切监测。
药物治疗：
肾上腺素：立即肌肉注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，小儿每次0.02-0.025ml/kg。如需要，可每隔15-20分钟重复1次。皮下注射的吸收和到达最大血浆浓度的时间均很长，并且因休克的存在而明显延缓，故抢救过敏性休克时，主张肌肉注射肾上腺素。
立即为病人建立静脉通道（最好两条），用地塞米松10-20毫克或氢化可的松300-500毫克或甲泼尼龙120-240毫克加入5%葡萄糖液500毫升中静滴，或先用地塞米松5-10毫克静注后，继以静滴。糖皮质激素对速发相反应无明显的治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。因严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱0.25克稀释入25%葡萄糖液20-40毫升中缓慢静注。
补充血容量：过敏性休克中的低血压常是血管扩张和毛细血管液体渗漏所致。对此，除使用肾上腺素等缩血管药物外，必须补充血容量以维持组织灌注。宜选用平衡盐液，一般先输入500-1000毫升，以后酌情补液。注意输液速度不宜过多过快，以免诱发肺水肿。
应用升压药 经过上述处理后，血压仍低者，应给予升压药。常用多巴胺20-40毫克静注或肌注，或用较大剂量加入液体中静滴；或用去甲肾上腺素1-2毫克加入生理盐水250毫升中静脉滴注。
加用抗组胺药物 如异丙嗪25-50毫克肌注或静滴。
吸入 β 肾上腺素能药
如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入0.5% 沙丁胺醇溶液0.5 毫升，以缓解喘息症状。吸入沙丁胺醇对由于使用 β 受体阻滞剂所致的支气管痉挛特别有效，注意：一些发生濒死哮喘的过敏反应患者，应该接受重复剂量的支气管扩张剂而不是肾上腺素。
防治并发症：过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、心跳骤停或代谢性酸中毒等，应予以积极治疗。
