1 落实首诊医师负责制，对患者，特别是急、危、重患者的检查、诊断、治告知等工作负责到底
查看诊断、检查、辅助检查、治疗、转运、抢救是否及时规范、门诊病历书写是否规范，有无推诿患者的情况，每一项不符合要求扣0.5分
2加强医疗安全管理，无医疗过失、差错、事故及纠纷发生
查看医务科患者医疗差错事故登记记录本和各科医疗差错事故登记记录本，每发生一起患者投诉事件扣1分；发生医疗纠纷及医疗安全事件不得分；科室不享受当月绩效且年终不参与评先评优
3认真落实交接班、三级医师查房、病案讨论、病历书写评价制度
抽查住院病历、病程记录是否记载病情观察及各项医疗处置情况，以及非正常上班时间内对入院病人的接诊及一般处理、首次病程记录；抽查住院病历、访问病人，观摩查房；临床病历讨论和疑难危重病案讨论，每月至少2次，而且必须有中医内容；查相关记录和病历，每一项内容无记录扣0.5分，记录不规范扣0.2分
4住院病历、病程记录按规定时间完成且书写规范、病程记录中有异常检查结果分析或处理意见
随机抽查5份运行病历，未按时完成，每份病历扣1分；主诉简洁明了，诊断准确、规范，各级医师签名规范，不符合要求扣0.2分；体格检查系统全面，记录准确规范，补充诊断、修正诊断记录及时，诊断依据、鉴别诊断充分，诊疗计划合理，不符合要求扣0.5分；异常检查结果分析或处理意见在病程记录中无记录，每份病历扣0.5分，上级医师查房体现理、法、方、药及讲解，且病程记录应反映四诊内容及治法、方药变化，每缺一项内容扣0.1分
5临床科室医师掌握本科中医优势病种临床路径、诊疗方案及应用执行情况
查科室资料，未制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、诊疗难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.2分；现场提问科室负责人中优势病种诊疗方案未掌握，扣0.5分；其他医师未掌握，扣0.2分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.2分，部分执行扣0.1分
6
开展名老中医学术经验继承工作并在临床中应用
未开展名老中医学术经验继承工作不得分；无工作计划和措施扣1分；学术继承人不明确，扣0.5分名老中医学术思想及实践经验未在病历中体现，扣0.5分
7
积极开展刮痧、拔罐、按摩等中医诊疗技术，各种中医诊疗项目均需制定诊疗方案（处方）
查病历，有中医诊疗但无诊疗方案（处方），不得分；诊疗方案（处方）内容不全或治疗部位不明确，每发现一处扣0.1分
8
非手术诊疗措施风险、药物不良反应告知、输血告知、创伤性诊疗活动告知率达100%
查病历中各项告知记录，无记录各扣0.5分，书写不全面、不规范每一项扣0.1分；有创诊疗无记录扣1分，操作名称、操作时间、操作步骤、结果、一般情况、过程、不良反应、术后注意事项、操作医师签名，每缺一项内容扣0.1分
9入出院诊断符合率≥90% ，治愈好转率≥90% ，病床使用率≥80% ，平均住院日≤13天，病床周转次数≥1.5次/月
查看医院工作报表，入出院诊断符合率每下降1%扣0.1分；治愈好转率每下降1%扣0.1分病床使用率每降低5%扣0.2分；平均住院日每增加1天扣0.2分；病床周转次数每降低0.1次扣0.1分
10
危重病人抢救及时、措施到位，抢救成功率达90%以上
查看科室抢救记录本和病历，无登记本和病历扣1分，病案中记录不全面或不规范扣0.1分，抢救成功率每降低5％扣0.1分
11 居民就医信息登记报告率≥80%
查医院HIS系统患者就诊登记情况与当月门诊人次进行对比，每降低10％扣0.1分
12 门诊用药处方合格率≥95% 每降低1%扣0.1分 1
3门急诊留观病历书写合格率≥95% 门诊日志书写完整率≥95% 查看门诊观察室留观病历记录及医生日志登记本，医生未书写门急诊留观病历差一份扣1分；项目填写不全，每少一项扣0.1分；门诊日志书写完整率每降低1%扣0.1分
1
4门诊中医药治疗率≥75%、住院中医药治疗率≥60%。 门诊中医药治疗率每下降5%扣0.1分；住院中医药治疗率每下降5%扣0.1分（医院工作报表）
1
5中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30% 每下降1%扣0.1分（药房报表）
16 药品收入比例控制在≤50%≥40%
药品收入比例每升高5%扣0.5分（医院工作报表） 17 门诊患者使用抗菌药物处方比例＜20% 。
抗生素使用超标，每超过1%扣0.1分（药房工作报表） 18 科室万元以上仪器设备使用率≥30%
查月末科室统计表，每种设备使用率降低5％扣0.2分（急救设备除外）（科室报表）
19 急救器械始终保持在待用状态
现场检查科室急救器械，不能正常运行不得分 20 常用急救药品完好率100%
查科室急救药品，每缺少一种扣0.5分 21 常规器械消毒合格率100% 消毒隔离合格率100%
消毒液浓度合格率100%
看消毒记录,一项达不到要求不得分；随时抽检，一次不达标不得分
22 基础护理合格率≥90% 查看实际工作程序及调查病人，一项达不到要求扣0.5分
23 中西医护理技术操作合格率≥95%
看实际操作，着装符合要求、无菌操作符合要求、查对到位、操作熟练，每降低5％扣0.5分
24 护士掌握本科常见病的中医护理常规
现场提问，未掌握，扣2分；掌握不全面，扣0.5分 2
5护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导 宣教不及时，患者不知晓自己的主管医生和责任护士扣0.2分，责任护士不能及时为患者进行住院、出院前健康宣教；每次扣0.2分，患者对宣教内容未掌握扣0.2分
26
特护、一级护理合格率≥90%中医护理病历合格率≥90% 提问护士、询问病人、查病历，每降低5％扣0.5分 27
五种护理表格书写规范及时,合格率≥90%顶栏各项填写完整、准确，护理记录连续、运用中医术语，病情描述准确、与病程记录相符、相符,无错字、漏字。标点符号规范
1项不达标扣0.2分
28
护士熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用 现场提问抢救程序、抢救药品的使用，一项达不到要求扣0.5分，现场看抢救仪器的使用，不熟练扣0.5分
29 护理各种登记记录本及时、准确记录
查看各种记录本，一种一次记录不及时或不准确扣0.5分
30
医院业务培训到课率≥95%，科内有 业务学习和讲课计划，对活动按要求记录，每月业务学习及讲课不少于4次，
医院业务培训到课率每降低1%扣除0.1分（医务科培训记录）；查科室记录本和教案或讲稿、提纲，每少一项内容扣0.2分
31 医疗各种登记记录本认真按时完成
查看各种记录本，一种一次未完成扣1分
32认真按时完成医院各类资料、报表、日报、数据报送工作
未报不得分，迟报1次扣0.2分
33 门诊医师熟练运用电子病历系统书写诊断、开具检查单、书写留观病历、开具处方、治疗单
现场查看门诊医生运用门诊医生工作站随机书写诊断、开具检查单、书写留观病历、开具处方、治疗单，一项不熟练扣0.5分
3
4住院医师熟练运用电子病历系统书写首次病程记录、住院病历、病程记录等医疗文书，并同时打印纸质版本、开具医嘱
现场查看住院医师运用住院医生工作站随机书写医疗文书每分钟不少于30字，未书写完成不得分；现场查看医生开、停止医嘱，操作不熟练扣0.5分；不会打印纸质版本扣0.5分
3
5上级医师熟练运用电子病历系统修改、批注、审阅下级医师书写的首次病程记录、住院病历、病程记录、医嘱等医疗文书
查看电子病历系统，是否有上级医师修改、批注、审阅下级医师书写的首次病程记录、住院病历、病程记录、医嘱等医疗文书痕迹，未修改、批注、审阅，每份病历扣0.5分
36
科室主任或质控员熟练运用电子病历系统对运行病历进行质控，在病历出科时评分，同时打印运行病历评分表纸质版本
科室主任或质控员未对运行病历进行质控，每份病历扣0.5分，未打印运行病历评分表纸质版本每份病历扣0.5分
37
护理人员熟练运用电子信息系统绘制体温单且填写数据准确 现场查看护理人员在规定的时间内能否熟练运用电子信息系统绘制体温单，不能绘制不得分；绘制不正确扣0.5分
38
护理人员熟练运用电子信息系统进行医嘱处理 现场查看护理人员在规定的时间内能否熟练运用电子信息系统按程序处理医嘱，不能处理不得分；处理不及时、有漏项、错误扣0.5分
39
按时完成法定传染病报告，报告率100%；报告卡填写完整、规范
查科室门诊日志，传染病登记本，迟报及漏报一例不得分；填写不规范，每例扣0.5分
40 肿瘤新发及死亡病例报告率100％
查科室门诊日志及入院患者登记记录，漏报1例扣0.5分
41 院内感染率≤5% 查科室内感染管理会议记录，（每月1次），无记录扣1分，记录不完整扣0.5分；查是否执行无菌操作技术规程，无菌药品是否在有效期内，每发现一处扣0.5分;查科内手卫生知识与技能培训记录及督导记录，无记录扣1分，医务人员洗手方法不正确，每人扣0.5分
42 紫外线灯管照射强度合格率100％
查科室记录本，监测不达标不得分；时间累计错误扣0.5分 43 出科病历甲级率≥90%，无丙级病历
查看每月质控科病历审核报表，出科病历甲级率每降低1%扣除0.1分；出现丙级病历不得分
44 出科病历3天归档率为100%；
病历归档率每下降1%扣0.1分（质控科报表） 45
一次性医疗废弃物回收处理符合规范
查看科室登记记录本和交接记录本，填写不属实不完整每项扣0.5分
46 收费价格及医保政策执行情况
查看医保科检查记录，医保中心检查反馈表及财务报表，违规通报一次扣1分；现场查看住院病人收费情况，违规一次扣1分
