关于申报医疗保险定点的通知
有关医疗机构：
根据工作安排，我局将开展2013年医疗保险门诊定点工作，请符合基本条件且不存在不予评定情况(评定标准附后)的医疗单位自2013年11月18日开始,至2013年11月22日下午17时前，将所需材料(装钉成册)报市社会保险事业局原医保办413房间(六里山路46号)，逾期不申报，视为自动放弃。
一、加入医疗保险定点申请书（基本情况说明）。
二、《医疗机构执业许可证》、《医疗保险定点资格证》原件及复印件。
三、上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、日均费用以及药品费用），以及可承担医疗保险服务的能力；
四、从业人员花名册(法人或负责人单列)，包括：姓名、职业、性别、入职时间、身份证号、医师和护士执业证、资格证号，提供原件及复印件。
五、药品入库清单汇总表。
六、经营场所房产证、租赁合同原件及复印件。
七、内部机构设臵及人员情况表，内部管理、医疗服务管理、医疗保险管理等制度建设情况。
八、高级职称人员资格证原件及复印件。
九、与从业人员签订的劳动合同原件及复印件，缴纳社会保险证明。
联系人：韩东 董金富 联系电话：80698638 80698637
济南市人力资源和社会保障局
2013年11月12日 附件：
基本医疗保险门诊定点医疗机构
评定标准（试行）
一、医保门诊定点原则
采取统筹规划，合理布局，总量控制，动态管理，有进有出的定点原则。按照参保人数与门诊定点医疗机构数量的比例进行总量控制。依据合理布局的原则进行总体规划，注重发挥社区卫生服务机构的作用。根据参保人数、人员分布和门诊定点数量的动态变化，确定新增门诊定点医疗机构的数量和受理申报时间。
二、医疗机构医保门诊定点应具备的基本条件
（一）符合本市医保定点医疗机构总体规划；
（二）符合国家和省、市卫生行政管理部门规定的医疗机构设臵、执业标准等规定，具备依法执业的条件；
（三）至少有2名取得《医师执业证书》或者医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作，身体健康的执业医师；
（四）营业面积在80平方米以上，并具有与注册项目相符合的医疗设备；
（五）至少于申请定点的上年度开业并持续经营6个月以上；
（六）周围300米半径范围内无同类型医保门诊定点医疗机构。
三、医保门诊定点医疗机构的评分标准
完全达到门诊定点医疗机构应具备的基本条件的，通过对提出医保门诊定点申请的医疗机构的开办时间、规模、服务能力、服务质量、服务半径、遵守社会保险法律法规情况等方面进行综合评分，评分标准共12项（前11项满分100分，第12项加分因素15分，总得分超过100分的按100分计算）。70分以上者具有定点资格，根据定点原则择优定点。具体评分标准如下：
（一）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的医生人数（15分） 1．2-3人的，得7分；
2．4-6人的，得9分； 3．7人及以上的，得11分；
4．医生中具有高级职称的，每一名加1分。 得分超过15分的，按15分计。
（二）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的护士人数（11分）
1．2-4人的，得7分； 2．5人及以上的，得9分；
3．护士中具有中级及高级职称的，每一名加1分。 得分超过11分的，按11分计。中医诊所与民族医诊所不考核本项，按11分计。
（三）执行《社会保险法》情况（12分）
1．不足90%从业人员足额缴纳社会保险，不得分； 2．90%≤从业人员＜95%足额缴纳社会保险，得5分； 3．95%以上从业人员足额缴纳社会保险，得12分。
（四）所在街道辖区内有无其他定点医疗机构（14分） 1．6家以上的，不得分； 2．4-6家的，得5分； 3．2-4家的，得9分；
4．2家以下的，得14分。
（五）经营场所的营业面积（10分）
1．80平方米≤营业面积＜120平方米，得8分；
2．营业面积≥120平方米，得10分。
（六）能够提供医保医疗服务的科室占全部医疗服务科室的比例（10分）
1．该比例
2．60%≤该比例＜70%,得2分； 3．70%≤该比例＜80%,得4分； 4．80%≤该比例＜90%,得6分；
5．该比例≥90%,得10分。
未设臵科室的门诊医疗机构，有不属于医保基金支付范围医疗业务的，不得分。
（七）药品配备情况（10分）
1．医疗保险目录内药品配备达到150种及以上的，得10分； 2．医疗保险目录内药品配备不足150种的，不得分；
（八）医疗机构的连续开业时间（6分） 1．3年以上，得6分； 2．2-3年，得4分； 3．1-2年，得3分；
4．不到1年，得1分。
（九）制度建设情况（6分）
门诊医疗机构应建立完善的医疗服务管理和医保内部管理制度。
1．完善的，得6分； 2．不完善的，不得分。
（十）门诊服务量（6分）
1．日均门诊量≥50人次的，得6分；
2．40人次≤日均门诊量＜50人次的，得4分。 3.20人次≤日均门诊量＜40人次的，得2分。 4.日均门诊量＜20人次的，得1分。
根据医疗机构的日均业务收入情况印证日均门诊量。
（十一）加分因素（15分）
1．配备2名及以上全科医生的社区卫生服务机构，加5分； 2．执行国家基本药物制度的社区卫生服务机构，基本药物目录内药品备药率达到50%及以上的，加5分；
3．中医诊所与民族医诊所，加5分。
四、不予评定医保门诊定点资格的情况
医疗机构存在以下情况之一的，不予评定医保定点资格。
（一）医疗服务业务全部不在医保基金支付范围内的；
（二）提交虚假材料、弄虚作假的；
（三）申请医保定点前两年内因违规被各级卫生、药监等政府管理部门行政处罚的；
（四）违反《药品管理法》，使用假药、劣药的；
（五）违反《医疗机构管理条例》，存在无证行医、超范围行医问题的；
（六）违反《医师执业法》、《护士条例》，有无资质人员从事医疗、护理工作的；
（七）违反相关规定，有医疗欺诈或出具虚假医学检查报告等行为的；
（八）存在其他严重违法违规问题的。
