2018年上半年工作总结
（质控科）
质控科根据年初的工作计划及医院的整体工作要求，以实现医疗质量持续改进为目标，着重从完善质控体系、病案质量管理、不良事件管理、医院质量工作简报、落实“十八项核心制度”等方面，按照PDCA管理理念，在医疗质量管理方面做了大量的工作。现从上半年工作情况汇报、工作亮点和存在的主要问题及下半年工作计划四方面汇报如下：
一、上半年工作汇总：
1、完善质控体系，充分发挥委员会的督导协调作用
医院质量管理委员会牢牢把握质量管理重点，积极参与并协调各部门的工作，对各委员会的工作情况在全院范围进行无记名满意度调查，对调查中发现的问题及收集的意见和建议进行分析和反馈。全年积极参加各相关委员会会议并收集各委员会会议记录，全面了解各委员会的工作情况及存在的问题，提出改进意见，推动各领域的质量与安全工作，实现医院质量的持续改进。
病案质量管理委员会成功召开2018年第一次委员会会议。会上确定病案五级质量控制体系的建立，正式启动病案质控专家团队的工作，强调专家团队责任大于荣誉。
亮点：强化为临床、为患者服务的理念，及时、客观的收集临床一线对各相关部门的工作情况的意见和建议，对存在问题进行汇总分析，反馈给各相关委员会，督促整改。
不足：未充分发挥医院管理委员会的作用。
2、以病案质量为抓手全面提升医疗质量
邀请权威专家对我院临床医师进行病历书写及质量管理培训并考核，培训覆盖率达到99%，考核合格率达到100%。
以个人申请、科室推荐、培训考核、择优录取的形式，选拔聘用首席及院级病案质控专家，成立病案质控专家库，实行动态管理；紧张有序的进行病案质控工作的前期准备，制定工作流程，逐步完善各环节、各部门之间的衔接、协调与配合工作;对病案专家进行分组排班，工作量分配，讨论病案质量考核办法;初步制定统计方面所需表格；筹备病案质控办公室成立初期所需物资。
结合我院实际情况修订《西安市中心医院关于印发病案质量管理办法（2018版）的通知》。 一季度、二季度病案首页专项检查，共查阅归档病案2000余份，对检查结果进行统计分析，刊登于质控简报，并于院周会进行全院通报；二季度的病案首页质量相比一季度有明显提高，首页质控初见成效。
亮点：二季度的病案首页质量相比一季度有明显提高，首页质控初见成效;在各项工作开展中，全科人员都能积极参与，发挥大家所长，参与度高。
不足：病案首页质控工作初步开展，前期准备不足，需要不断完善。
3、正式印发我院《医院质量工作简报》
2018年4月第一期《医院质量工作简报》成功印发。为了更有效的监督、发现和暴露日常工作中存在的问题，以问题为导向促进医院质量全面提升，质控科将以季刊的形式编印《简报》。《简报》
1 作为内部的、专业性的刊物，力求客观、及时的报道医院各领域的行业新标准、管理目标和计划、质量工作取得的成绩、存在的问题及各级各类检查考核结果、整改情况、各部门的质量工作动态等。临床各科室将在本刊获得及时、准确、可靠的质控数据与信息。
亮点：填补了我院质量工作简报零的空白；刊登的内容以数据说话，坚持原则，不掩盖问题，《简报》得到各临床科室及全院医务人员的高度关注。
不足：简报覆盖的内容来源单一，仅仅是质控科，期望在今后的工作中能与各相关部门通力合作，为临床一线提供更加准确、及时、全面的数据与信息，成为我院权威的质量工作发布平台。
4、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量
质控科将18项核心制度的落实细化到临床日常诊疗工作，在季度检查中进行追踪检查，确保各项制度落实到位。1季度质控科联合输血科围绕死亡病例讨论、疑难病例讨论、运行病例、不良事件、临床用血、质控活动记录本、现场提问等9项内容，对28个临床科室进行了全面的医疗质量检查。检查结束对各科检查结果进行评分排名，逐科发放反馈通知单，并将检查结果在院周会上通报。针对各科存在的问题有针对性的进行了“回头望”，并将各科的整改情况予以通报。
亮点：现场检查、现场答疑并将检查与新政策、新标准的宣传推广相结合，即保障了各项制度标准的贯彻落实，又畅通了职能部门与各临床科室的沟通渠道。
不足：由于人力及时间有限，现场查看的病历数有待增加。
5、医疗安全（不良）事件上报工作运行良好
2018年上半年我院共上报医疗安全（不良）事件239件（1月：52件，2月：41件，3月：56件，4月：68件，5月：22 件，6月：未统计）。数据显示医院职工医疗安全（不良）事件上报意识已经深入人心，较好的融入日常工作，应继续强化上报意识、提升上报质量。
据统计，2018年上半年参与医疗（安全）不良事件上报的科室共50个，上报数量前五的科室为：药剂科（53件）、儿科（20件）、门诊药房（19件）、血研所（13件）、神经外科（12件）。上半年上报的三级事件数量最多，达183件，占总上报量的76.6% ，四级事件32件，占总上报量的13.4% ，上半年无一级、二级事件。
亮点：现我院不在良事件上报与处理架构已日趋成熟，医疗安全（不良）事件上报的观念已经被全院职工广泛接受并能按照流程规范上报。
不足：事件发生科室与管理部门的24小时处理率较低，事件发生科室24小时平均处理率为66.5%，管理部门24小时平均处理率为57.5%，各科室与各行政部门对事件上报后跟踪处理的意识不强，导致事件处理时间超时，流程滞后，需增强责任意识，明确处理、管理流程，提高处理效率。
6、病案管理
截止2018年6月14日，病案室归档病案共计16586份；编目病案总数16586份,其中疾病诊断112289条，手术总数8121条，同时工作中及时维护添加疾病手术编码库，确保编码工作顺利进行；
2 接待社会及患者复印病案7000余人次，为需复印病案的患者提供EMS病案快递服务600余份；积极配合省市卫计委、省市医保合疗检查和院内检查，共抽插病案近6000余份，为临床科研提供病案2000余份；参加质控科第一季度医疗质量安全检查，向临床科室进行宣教病案室相关制度并通报现存问题；召开2018年上半年“病案管理委员会会议”。
亮点：严抓服务质量初见成效，第三方的提供的满意度调查结果显示，病案的满意度程持续上升趋势，其中4月份满意度达100%。
不足：人员梯队建设不平衡，病案专业技术人才过少，即将退休的老员工人数占比过高；病案信息系统落后，无法满足病案信息化管理及下一步DRGs的工作需求;传统的病案管理模式，造成病案工作服务效率低下,不能满足因医院出院人数逐年上涨造成的工作量剧增及现代病案信息化发展需求；进修学习机会少，不能及时汲取病案管理及DRGs付费方面的知识。
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