辽宁大学因私出国（境）人员协议书
姓名 性别 出生年月
单位 职务 政治面貌 申赴国（地区） 出境事由 期限 随员 境外亲属关系 姓名 居住方式
1、在境外发生的疾病所涉及的医疗费含回国后的继续治疗费用自理；
2、在境外的一切意外伤亡事故自己负责；
3、在境外的任何债务由本人偿还；
4、超过批准期限，按国家、学校有关规定办理。 协议 亲属签章：
担保人签章（单位领导）： 本人签章： 工作单位（公章）： 年 月 日 年 月 日 学本协议从离境起生效。 校意公 章： 见 年 月 日 备本协议书一式二份，学校、本人各存一份 注
《因私出国(境)人员协议书.doc》
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