PICC导管的维护
2012-06-19
主讲人：姚美芳 PICC导管即由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，其尖端位于中心静脉的导管。
PICC的优点：避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉；相对传统CVC，减少穿刺危险性；非手术置管；长时间留置；可由护士操作。可用于静脉输液、输血和取血，单只导管通常可以保留三个月以上，最长可留置一年。
其适应症包括：1.需要反复输入刺激性药物。2.需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。3.需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。4.需要反复输入血液制品如（全血、血小板）。5.需要每日多次采集血样。6.需要中长期输液治疗。7.缺乏外周静脉通道，或外周静脉条件不好。
导管维护的好与坏是决定导管使用时间的关键因素，现将PICC导管维护常规简要介绍如下：
维护内容：更换贴膜——保持清洁，预防感染。更换肝素帽——保证导管正压封管，预防感染。冲洗导管——保持导管通畅。
一、更换贴膜
目的：保持清洁，预防感染。频率：每周2次。
原则：严格执行无菌操作技术，透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换2次，发现贴膜污染（或可疑污染）、潮湿、脱离或危及导管时及时更换。
方法：自下而上拆除原有贴膜，检查穿刺点有无红肿、渗出，再次洗手，用酒精消毒皮肤3次（顺时针-逆时针-顺时针），直径达20cm，自然待干后，安尔典消毒3次，等待消毒区域自然风干，贴好新的贴膜，注明更换日期和时间。
技巧：导管露出体外部分S形固定，可有效防止导管移动。贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定。
注意事项：消毒过程严格无菌操作，不可将胶布直接贴到导管体上，根据需要可以在穿刺点或接头下方垫一小块纱布。
二、更换肝素帽
目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低
何时更换：每7天一次（大约18次针头穿刺），肝素帽可能发生损坏时， 每次经由肝素帽取过血后，不管什么原因取下肝素帽后。
更换方法：使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲一下肝素帽；把原来的肝素帽去掉；消毒管路导管接头的外面；连接新的肝素帽；以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管；牢固固定肝素帽和连接处。
三、冲洗导管
目的：保持导管通畅。标准维护方式：治疗间歇期每周1次，在每次静脉输液后，给药后或输注血液或血制品以后以及输注高浓度药物后冲洗导管。
方法：消毒肝素帽（两遍，稍用力，待干），用20ML注射器抽好生理盐水，把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水。脉冲式冲管方式：有节律的推动注射器活塞，轻一下，重一下，有节律的推注生理盐水，使生理盐水产生湍流，冲刷干净导管管壁
常用冲管液和量：生理盐水，成人用量20ml，儿童用量6ml，特别限制生理盐水用量病人减半。
提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，导致导管阻塞。
A-C-L冲封管三部曲：A-导管功能评估，C-冲管，L封管。
封管：正压封管。在注射最后0.5ML生理盐水时，边注射边往后拔针。
（临床护理实践指南）冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。
导管维护注意事项1：
PICC导管四禁三不：四禁：禁止使用小于10ml注射器冲管；禁止将胶布直接贴于导管上；禁止将体外导管部分人为地移入体内；禁止连接器重复使用。三不：不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（在做CT增强时，谨记不可经PICC导管推注造影剂）；不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管；不能将导管部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内。
维护注意事项2：
一定要手动脉冲方式封管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管；如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体；经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理；经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，应及时做局部处理。
四、并发症的预防及处理
1、机械性静脉炎
临床表现：沿静脉走行的发红､肿胀､疼痛，有时可以表现成局部症状。 原因：穿刺､置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜､ 静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应。
处理：发生静脉炎后，抬高患肢、促进静脉回流、缓解症状；局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2-3次，每次20-30分钟。也可外敷如意金黄散，每
2 日3次。也可以选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥（涂厚一点，一小时后热敷）；也可使用微波治疗仪，BID*3天。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理。
2、导管堵塞 原因：
⑴机械性导管闭塞；
⑵血栓形成性堵塞：血液回流导管内，病人血液黏度高；纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞。
⑶药物沉积性堵塞，清洗导管不够：使用非配伍药物时，未冲洗导管致沉淀物堵管；输注脂肪乳或血液制品，如红细胞悬液，血小板悬液等时容易发生沉积。
预防：
⑴血栓形成性堵塞：重点控制血液回流。
正确封管：方式､浓度､量､频率､脉冲式､正压封管。正压封管即边推边退针头或只将针头斜面进入肝素帽内，均匀缓慢推注，确保肝素盐水充盈全部导管及肝素帽。
⑵药物沉积性堵塞：减少配伍微粒及生理盐水冲管。输注酸碱药物之间用生理盐水冲管：先输乳剂，后输非乳剂，因为脂肪极易导致导管堵塞，输完TPN后应以生理盐水20mL-50mL冲管，然后再封管；输注刺激性药物（如化疗药），黏附性强的药物，血制品前后以及从导管抽血标本后立即用生理盐水冲管。
处理
⑴血栓性导管堵塞: 不完全堵塞表现：输液速度减慢，但仍可输入.处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水脉冲方式冲管。脉冲冲管无法缓解,5000u/mL脲激酶，注入1mL，保留20分钟，回抽后，立即用20mL以上生理盐水脉冲冲管。
完全堵塞：负压方式再通。抽吸。取下肝素帽，用装有2mL肝素生理盐水的20mL空针与导管接头直接相接，用负压抽吸，小血栓被抽出后，导管即再通。
去除肝素帽，换上预冲好的三通。三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（5000u/mL），侧臂接空注射器20mL 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5mL，然后迅速将三通打成两直臂，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5mL。
3、与导管有关的局部感染
临床表现：穿刺点红肿、疼痛、渗液等。
预防措施：正确换药，当敷料潮湿、松动、污染时立即更换。无全身感染体征时，只需局部处理。
处理1：局部红肿く1cm*1cm，红肿局部放一个碘伏棉球，再贴敷料，QD三
3 天。因为碘伏有持续释放碘的灭菌作用。
2：红肿面积较大，除以上处理外，还需热湿敷等。观察局部及体温，必要时给予抗生素。
与导管有关的血液感染
临床表现：当病人出现突然寒战，发热，体温骤然升高>38.5℃ ，临床又检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时采取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管。
血液感染预防措施
（一）
无菌技术（换药，三通接头，肝素帽）。输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁，引起细菌感染。有报道认为，定期用肝素冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染。现配的肝素液只限于24小时内使用。提高病人自身免疫力。
血液感染预防措施
（二）
对有感染高危因素的导管留置者，如肿瘤化疗后白细胞严重下降﹑糖尿病﹑大剂量使用激素的病人以及深静脉营养者，应格外重视。定期监测各项感染指标。体温是中心静脉置管监测感染发生的重要指征。
血液感染处理
方法1：拔除导管，剪下导管头进行细菌培养，全身应用抗生素1-2天，体温即可恢复正常。
方法2：营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗。
4、防止导管脱出：对导管插入深度进行记录，每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。
五、病人的指导
1、置管的上肢勿负重（举重，提重物等），勿做剧烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。
2、置管侧敷料避免与水接触，冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。
3、注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。
4、每周更换敷料和肝素帽一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。
5、导管维护和使用须由医护人员完成。
六、拔管护理
当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20～30分钟后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。
