PICC导管感染的预防及护理
【摘要】：目的 研究经外周中心静脉置管导管相关性感染的原因和预防措施。方法 对导致感染的原因提出相应的预防和护理措施 。结果 针对经外周中心静脉置管实施相应的护理方法能够显著减少出现导管相关性感染的几率。结论 在进行外中心静脉置管时，严格遵循操作规范，勤观察，一旦出现不良反应时，及时采取干预措施，可以避免导管相关性感染的发生，在临床已经被广泛的应用和实施。
【关键词】：外周中心静脉置管、导管相关感染、预防、护理
经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted centralcatheter， PICC)是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管， 其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的穿刺技术［1］。不管男女老少，均可应用此技术，并且该技术不受疾病种类的限制，可用于病人输液、肿瘤化疗等多个方面[2]。现在该技术凭借着安全性高、稳定性强等优势在临床实践得到普遍应用。但PICC做为一种临床穿刺技术，在穿刺的过程中难免会出现不良反应或并发症。导管相关感染（cathctcr-rclatcd infcction,CRI)是一种因长期置管而引发的并发症，在临床治疗中较为常见。相关资料显示，PICC置管感染率最高，大约是其他并发症的40%。[3] ,接下来，本人将对引发导管感染产生的主要原因进行逐一阐释，而后就如何降低导管感染率提出相应的预防对策。
1 导管感染的途径 一般来讲，皮肤穿刺点最容易遭受病原菌入侵，在PICC导管置于人体48H之后，疏松的纤维蛋白原会围聚于血管周缘，并产生蛋白纤维鞘，而该物质在细菌繁殖中扮演着培养基的角色，故病原微生物可于导管附近处进行繁殖，轻者往往会出现局部感染的现象，如引发静脉炎。严重者可能会出现败血症甚至威胁生命。对于免疫力低下和有凝血功能障碍的病人而言，导管内血栓形成，导致导管堵塞，这些都是造成导管感染的诱发因素，容易造成血行感染。感染分为外源性感染和内源性感染。
1.1外源性感染途径
1.1.1主要原因 PICC导管感染[5]通常是因皮肤受到细菌侵害而引起的，主要表现为病原微生物穿透皮肤进入皮下组织并于导管附近处汇聚、繁殖，以此引发感染，其常见病原菌主要包括枸盐酸杆菌和腐生葡萄球菌等。同时患者平时接触的床头柜、输液架、板凳、桌椅等公共环境中的物体表面也存在各种病原菌，因此外源性感染源是导致感染的最主要的原因。
1.1.2 药物因素 PICC置管的患者是需要长期大量输液的病情比较危重的病人，大多都是靠药物维持治疗，临床上使用的药物如高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、以及各种油剂类药物在输液时并不能完全输入患者体内，导管内会有残留。而这些残留在导管内的药物就是病原菌的培养基，一旦输入其他有污染的药物时，病原菌就会在导管内生长繁殖，同时由于PICC是长期留置，在患者体内的留置时间较长，加之这些病人在接受长时间的治疗过程中抵抗力下降，病原菌就
[4]难以通过患者的自身免疫完全清除，又很难被抗菌药物杀死，因此就会引发导管相关性感染。
1.1.3颗粒微生物 在药物的配置过程中多次反复加药，消毒不彻底；输液过程中，环境中存在的各种粉尘颗粒及各种微生物可能进入药液，随药液进入血液中引起血流感染。因医患数量悬殊过大，多名患者往往汇聚在一个病房之中，一壶工作者输液工作量大，无法彻底杀室内病原微生物，故微粒污染亦是输液中比较常见的一种并发症。[6]
1.2内源性感染源 患者长期输液抵抗力下降，营养不良且住院时间漫长等原因，发生导管感染的机率明显升高。有资料显示，静脉置管的感染率与免疫功能成 反比，即免疫功能越低，感染率越高，穿刺部位红肿的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，上述情况的发生率就越高。因此在穿刺的时候要选择粗、直、弹性好的血管。临床操作中，一般会采取头静脉和贵要静脉等穿刺法，不过相对来讲，贵要静脉更契合粗、直、短的特征，还不存在静脉瓣，故大部分情况下采用贵要静脉的穿刺方式[7]。有些患者自身血管弹性不好，血管又比较细，因此在穿管的过程中动作要轻柔，不可用力过猛，以免坏血管，引起血源性感染。
2预防措施
2.1严格执行无菌技术操作原则贯穿于整个护理过程 树立无菌观念是每个医务人员最基本的职业素养，是保障患者健康，提高护理安全最基本的要求，也是减少院内感染的基本措施之一。作为一种新兴技术，PICC凭借着自身独特的优势在临床实践中得到普遍应用，逐渐得到医务人员的高度关注与重视[8]，在PICC置管期间的任何时刻，均存在着引发并发症的风险，尤其是在置管30天内，出现并发症的几率最高，而在30天之后出现并发症的可能性则逐渐变小[9]。此外，需要注意的是，刺激性药物的使用以及PICC术后所产生的机械性刺激因素等容易造成血管内膜受损，局部组织处于缺氧状态，进而致使管腔粘连闭塞，继而出现因血管损伤而产生的无菌性炎症[10]，虽然PICC技术具有诸多独特优势，不过它所引发的并发症以及其他异常令医护工作者较为苦恼[11]。因此在置管的过程中置管操作环境要符合预防控制感染的管理要求，定期对空气质量进行检测。在进行消毒处理时，要严格控制消毒剂的使用量，在待晾干之后实施穿刺，以防消毒剂顺着穿刺隧道进入血管对其产生化学性刺激而引发静脉炎[12]。穿刺人员应该取得执业资格，保证穿刺的成功率。
2.2医务人员注意手卫生
资料显示，医护工作者的手是医院感染的主要传播渠道，比如当医护工作者为患者测量体温、测量血压时，尽管看起来非常“清洁、干净”，但是依旧无法避免其手被金黄色葡萄球菌等所污染[13]。护理人员在进行PICC插管、静脉输液、更换敷料等操作前后必须彻底清洗双手，即严格按“七部洗手法”洗手，每次洗手时间不得少于15秒，操作时戴手套并不意味着可以减少洗手的次数。医护人员应做到勤修剪指甲，避免划伤病人和交叉感染，禁涂指甲油，防止指甲残留过多细菌。
2.3做好导管维护 2.3.1选择合适的导管 选择管径合适，质地柔软的导管，，目前我国常用的PICC导管有三向瓣膜型PICC导管和高压型PICC导管，临床上以巴德、贝朗两种导管常见。该类导管采用硅胶材料制作而成，质地柔软、抗弯曲、抗打折、细菌不易附着，有效的降低了感染并发症发生的风险。
2.3.2 及时更换伤口敷料 穿刺后24 h内换药1次，然后每隔一天换药一次。有资料表明，相对于无菌纱布，透明敷料引起CRBSI的几率更高，不过透明敷贴无需多次更换，可直接查看穿刺点并具有防水功能[14]，所以部分学者表示：最好选用无菌透明胶带敷贴，提高穿刺处的可视性，不仅有利于尽早察觉并发症，还能够避免导管随意移动、降低外源污染[15]。但还应根据患者个体情况选择敷料种类，对于出汗较多，穿刺点有渗液、渗血的患者推荐使用无菌纱布。若为病人采用纱布敷料，那么需要每天更换1次，若为病人采用透明敷贴，并且未出现渗液现象，那么可一周更换1次[16]，此外需要注意的是，不管采用何种敷料，但若出现敷料损坏、病人不适等问题，均需马上更换敷料。
2.3.3重视封管 在输液之前，首先要采用生理盐水对管体进行冲洗，若情况需要，需采用肝素液对管体进行冲洗，一定要确保管道保持通畅，输液结束之后采用稀释肝素液正压封管。另外，旨在避免出现导管感染的情况，建议将抗凝剂和抗生素相结合，将其混液作为封管溶液，不仅能够起到杀菌的功效，还具有抗凝功能。此外，科室需创建一个专门的PICC质量管理队伍，面向PICC病人专门创建电子病历，对其穿刺之后所出现的一些症状、问题进行明确记录，注重对病人的后期随访。每一个护理工作者均需加强对PICC维护工作的检查，以此减少导管感染的形成率，提升护理水平。
2.4防止颗粒微生物的污染 所有的药物要做到现配现用，配置好的药物尽量在半小时内给病人输上，避免药物在阳光下暴晒，特别是遇光要变质的药物，需要低温保存的应放置在冰箱。同时，配置药物时应当在治疗室里配置，对暂时液体不输的病人，配置好的液体应该签好配置时间、配置人的姓名、用途等，一旦出现不良反应，方便及时查明原因。
2.5设置PICC专科门诊 随着PICC置管患者的日益增多，出院患者导管的维护成为一个很棘手的问题。PICC导管患者要求每周必须到医院进行换药维护1次，保持局部敷料的清洁干燥，防止病原微生物的入侵而导致感染，从而有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。所以单设PICC专科护理门诊是非常有必要的，不只可以消除病人带管回家的后顾之忧，还可以为病人提供专业的护理知识，促使医护工作者高效、专业地应对带管期间所发生的所有问题，减少CRI的出现几率，更好地满足病人的各种需求。
3.做好健康教育 护士应主动向患者及陪护人员做健康教育，穿管前向患者及患者家属告知PICC置管的重要性及日常护理的注意事项，PICC穿刺成功后24h内更换敷料一次，以后每周定期去医院维护一次，指导患者可做一般轻体力劳动，但是避免术肢剧烈活动，置管上肢肘、肩关节活动幅度不可过大，以免穿刺局部血管受导管摩擦而导致静脉炎发生；若无其它异常症状，每天热敷穿刺侧肢体2次，促进血液循环，减少肢体肿胀；明确告诉病人，如果出现导管脱出问题，切忌将其暴露部分直接推进血管，应马上赶到医院进行专业治疗，避免造成细菌感染。 4.小结
当前PICC技术在临床实践中应用广泛，对此医护工作者应切实了解PICC导管相关性感染的原因，加强做好预防与控制工作，以此减少感染、降低并发症的出现几率，这是每一个医护工作者应尽的责任。护士在进行PICC相关操作时，注意手卫生，并严格遵守无菌原则和操作规程，不断提高穿刺技术，按时进行导管维护。PICC穿刺技术是现在医疗护理行业的新理念，在临床上已经广泛应用，因此是一门值得推广和研究的新技术！
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