血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓形成原因分析与护理对策
作者：李莉，代伟 作者单位：解放军第533医院，昆明 盘龙区 650224
【关键词】 血液透析；动静脉内瘘狭窄；血栓形成；原因；护理
动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，而血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。我们对我院11例反复发生血管狭窄及血栓形成的血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，现将血液透析患者动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因及其护理对策探讨如下。
1 临床资料
11例患者中，男性2例，女性9例，年龄48～76岁，内瘘使用时间为3～70个月。11例患者原发病中肾小球肾炎末期4例，糖尿病肾病尿毒症5例，高血压肾硬化2例；合并慢性心功能不全、水肿4例，高血压动静脉硬化4例，并发肺部感染2例，内瘘血管炎1例。经活血溶栓治疗及加强护理等处理，2例内瘘再通畅，血流量恢复≥250 ml/min，重新造瘘9例。
2 原因分析
2.1 血液粘稠度增加 尿毒症患者往往存在许多高危因子，如本组中糖尿病4例，动脉硬化、高血脂2例；年龄、性别、营养不良、短期内输血和促红素（EPO）使用，都可因血液粘稠度增加、血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。
2.2 自身体质 本组病例有7例均为瘢痕体质，因反复穿刺，内瘘部位发生瘢痕、硬结。发生血管狭窄及血栓18例次。
2.3 医疗、护理失误 手术失误，吻合口狭窄1例，过早使用，血肿压迫，血液透析中超滤过多，低血压，护理人员穿刺不当，包扎过紧，内瘘护理欠妥均可引起栓塞与狭窄。血管栓塞是导致血管丧失的首要原因。如能在栓塞或狭窄发生之前正确的护理、预防是延长血管使用时间最有效的方法。
3 护理对策
3.1 做好病人的心理护理 本组患者思想负担重，多数存在着抑郁、焦虑、恐惧情绪，我们根据病人的具体情况，与病人进行交流，将血管狭窄及血栓形成的原因及采取措施向患者进行全面介绍，认真听取患者的意见，给予必要的解答。交流中注意观察患者情绪，设法了解其实际顾虑，给予劝解，从而减轻或者消除患者的不良情绪。本组患者情绪稳定，在处理血管狭窄及血栓手术过程前后均能够积极配合医护人员，这说明心理护理对病情恢复有促进作用。
3.2 加强动静脉内瘘使用前手部护理 自身条件不佳，勉强建立动静脉内瘘患者，多指导、鼓励病员内瘘侧手及手臂运动，嘱其认真捏球，待内瘘成熟后再使用。在开始透析时用远红外线照射30min，增加静脉血流，5例患者使用后有较明显效果。
3.3 动静脉内瘘使用时间 动静脉内瘘成熟一般需要4～6周时间，待动脉化后才能使用。如过早使用，静脉壁薄易损伤出血，致局部血肿纤维化引起管腔狭窄。主要原因是一些患者 害怕动脉穿刺，要求提前使用，我们一定要耐心解释，如要提前使用一定要有技术过硬人员穿刺，一次成功，最好只穿刺一针连动脉端，回血用其他肢体的周围血管［1］。
3.4 重视内瘘血管保护 血液透析穿刺操作中，应注意保护血管，防止渗血，皮下淤血是预防血栓形成的关键。因此，穿刺透析操作中应注意不成熟的内瘘尽量不用，用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口5cm～6cm，针尖向吻合口或心尖方向；静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。瘢痕体质患者，应定点穿刺，其他患者要避开上次未愈合的针眼，有动脉内瘘动脉瘤者，穿刺应尽量避开瘤部位，以防出血。护理人员要提高自身的操作技能，熟练掌握穿刺方法提高穿刺成功率，动作要轻巧，不要盲目多次进针而造成血管壁损伤、血肿发生，使局部粘连瘘管狭窄，而且还要有计划采用阶梯式穿刺，由下而上，由上而下轮换进行，间距1cm以上，可大大延长使用期。
3.5 注意维持血容量平衡 血液透析术中，超滤不要过度，在透析后1/3时间，由于超滤不使血容量减少，周围血管收缩，吻合口容易栓塞，所以应及时补充血容量，提高血压。术后嘱患者一定要控制水分，水分不要超过体重的5%。
3.6 透析后伤口护理 透析结束后，采取定点压迫，防止力度过大、加压时间过长，伤口敷料包扎不要过紧，切忌胶布环形包扎［2,3］。并嘱患者于次日后用温水敷或浸泡内瘘侧肢体，每日2～3次，每次15～30min，同时应用喜疗妥药膏涂穿刺点与瘘口，以促进血液循环。
另外预防内瘘栓塞与狭窄可抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁等。平时勤观察，尽早发现内瘘不畅及时处理。如发现血流量逐渐减少，或内瘘杂音改变、搏动减弱；局部血管曲张，结节形成等，都提示有内瘘狭窄的可能，及早做彩色多普勒检查以明确。为了保护血液透析通路，达到透析可靠耐久，有效地延长使用寿命，建立动静脉内瘘后，不要过早使用内瘘，提高护理人员操作技能，穿刺熟练、正确，透析中防止低血压，局部包扎要适宜，知道患者回家后正确护理透析后伤口嘱患者用温水湿敷等。这样能大大提高动静脉内瘘使用时间，减少栓塞和狭窄。 【参考文献】
［１］ 高玉华.自体动静脉内瘘闭塞和狭窄的体会［Ｊ］.中国透析移植研究会浙江分会第五界学术会议论文集,1997,11:2～3.
［2］ 李月红,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并发症处理［Ｊ］.中国血液净化,2002,(12):38～39.
［3］ 李月红,于仲元,王玉柱．血液透析通路及其并发症处理［Ｊ］.中国血液净化,2002,(12):56.
