2012年护理文书缺陷原因分析及对策
通过统计本年度内护理质控小组对护理病历质量评分,发现护理病历中存在许多问题,根据存在的问题进行分析,有针对性的采取措施,使存在的问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。 一:病历书写中存在的问题: 1:体温单中存在的问题:
体温单绘制不美观,有涂改,体温脉搏绘制大小不等,连线不整齐,漏写出院时间,手术后天数,横眉有漏项,翻页后体温单上无体重,灌肠后无灌肠记录,漏测生命体征等现象。 2:病历护理单存在问题:
(1)记录不规范:楣栏项目有漏填,记录中错字,别字,字迹潦草。
(2)记录不及时:机械执行级别护理,病情变化不能及时记录。
(3) 记录不全面:记录内容大多为患者生命体征,条框式记录,千篇1律,重点不突出,通过记录看不出有价值的内容。 (4) 出入量记录不准确:计算错误。 (5) 记录单上生命体征与体温单不符。 3:长期、临时医嘱单存在问题: (1)长期医嘱在前,皮试医嘱在后。
(2)临时医嘱皮试、输血漏双签名。 4:健康教育存在问题:
(1)横眉填写不全。
(2)漏写内容。
(3)护士长未签名。
(4)出院指导没有注意事项,没有运动、体位的宣教。 二.原因分析:
1:法律观念淡漠,自我保护意识不强,还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用,由于护理记录的缺陷使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担的责任。
2:护士对护理记录单中书写重要性认识不足,在工作中只重视解决患者实际问题,而不重视文件的记录,出现错记、记录不全等现象。
3:记录时不认真,涂改,发现病情变化时不及时记录。
4:护理记录书写的基本功不扎实,年轻的招聘护士缺乏工作经验,对护理记录规范要求未能掌握。
5:护士工作繁忙,各种记录又要花费大量的时间、精力,造成工作疲劳,容易出现失误。 三:对策
1:加强医护法律观念,加强责任性,提高书写记录重要性的认识。
2:进行性加强对护士的培训,提高护士整体素质。
3:针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法。
4:定期不定期护理检查,将检查重点放在护士是否及时准确观察病情,护理措施是否可行、合理,记录是否及时、客观, 真实掌握内涵上。
5:实行院科两级管理,认真检查、督促,及时纠正书写中的缺陷,把好终末质量关。
护理部切实抓好病历质量内涵管理,提高护理文书书写质量,防范护理事故,充分发挥病历质量管理小组的作用,每月一次对各科进行病历检查、评分,科室指控护士严把关。护理部通过狠抓质量管理,使病历书写规范化、病历管理更合理化, 从而促进医院整体护理水平。