暑期社会实践社区调查表-心理与健康
1．您的年龄是：
A．30岁以下B.30-50岁C.50岁以上
2．你觉得自己的身体状态如何？
A．非常好B.一般C.欠佳
3．日常生活中，你参加体育锻炼吗？
A．经常参加B.偶尔参加C.根本没有
4．在一个月中，你的心情一般是：
A．一直都很好B.多数时间心情好C.多数时间心情不好D.一直都不好
5．当你心情不好的时候，是否会考虑克服和缓解：
A．经常会B.偶尔会C.一般不会
如果你选择A或B，那么你采取的方式是：
A．找人倾诉B.看心理医生C.做喜欢做的事
6．你注意自身的健康吗？
A．很关注B.较少关注C.生病的时候才关注
7．平时会看一些健康，保健方面的书吗？
A．经常看B.很少看C.不看
8．当你感到身体不适，但又没有具体症状的时候，你会如何处理对待？
A．看医生B.加强睡眠，饮食，锻炼等 C.任其自然
9．你希望你面对的医生是：
A．耐心细致，态度好的医生B．医术高明，技术精湛的医生
C．责任心强，服务周到的医生D．其它
10．如果经济条件许可，你会选择家庭医生吗？
A．会B.可以考虑C.不会D.现在还无法做出判断
11．在日常养生方面你会选择什么样的补品呢？
A．中医养生专家针对您开的方剂B.亲戚朋友介绍的广普方剂
C．自己挑选的方剂D.其他
12．在生病住院时，你觉得下列哪一方面是你最难承受的：
A．治疗的费用B.对自己的病了解不够
C.心理，精神上的巨大压力，焦虑，忧郁等.D.其他
13．如果你选择C，你希望下列哪一项得到关怀帮助，从而缓解你的心理负担：
A．医生B.亲人，朋友C.其他
14．在患病就诊中，你最希望得到改善的是：
A．医疗费用能够降低一些B.与医生有更多的交流
C．在选择医院，医生或检查时能得到一些有效的指导
D．其他
15．当你患了诸如感冒等常见疾病时，你会：
A．自己买一些药吃B．到社区医疗中心就诊
C．上医院就诊D．随便选择一个诊所
16．如果你选择B，你的理由是：
A．方便B．便宜C．质量有保证D．其他
17．你在就诊时，可能出现的态度是：
A．完全听从医生的嘱咐B．自己与医生商量 C．直接让医生开你想要的药
18．您家中有常备药箱吗？
A．有B．无C．准备购置
19．你在用药前会注意药品的生产日期，保质期，成分，禁忌症等吗？
A．不会B．会C．有时会
20．在医院就诊时，下列可能遇到的情况，你最难容忍的是：
A．排队难，挂号难B．收费太高 C．医生的服务不能满意 D．其他
21．你心目中的社区医生：
A．态度温和，技术好.B．能治小病就行C．和一般医生差不多 D．其他
22．全科医生的工作：
A．对社区居民常见病，多发病进行治疗，对疑难或重证病人的就医就诊给以指导.
B．建立社区居民健康档案，提供以家庭为单位的健康，保健，计划生育指导
C．对于在家治疗的慢性病人定期上门检查，治疗，指导用药.
D．对社区公共卫生管理方面，给予技术指导.
对于以上，你最看重的是：
23．你觉得社区卫生服务中心，在下列哪些方面有待改进和提高：
A．医疗设备，医护人数等B．医护人员的技术 C．医疗服务态度方面 D．其他
24．对于上述介绍的全科医生，你的看法是：
A．比较认可，愿意接受其治疗B．不太相信C．其他
25．你怎样看待你所在的社区？
A．环境，治安，管理各方面都很满意B．存在很多不足，有待解决
C．没有印象D．其他
