巨野县人民医院
2016年卫生监督检查整改报告
2016年X月X日，由市、县两级卫生监督部门成立的医院综合检查组对我院依法执业、医疗质量、医院感染等方面进行了现场检查，并下达了卫生监督意见书，提出了监督整改意见。我院领导高度重视，召开了专题会议，要求相关部门对照监督意见书，对存在的问题进行督促整改。现将整改情况报告如下。
一、严格按照《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
根据《医疗机构管理条例》，我院于X月X日已向市卫生和计划生育委员相关部门提交了申请核准二级诊疗科目的材料。
二、按《医疗机构执业许可证》副本核准的血液透析机为X台，实际开设的血液透析机为X台。医师护士和技师应具有3个月以上三级医院医院血液透析工作经历或培训经历。
1、根据卫生部《关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》第四条第二款“医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更”，我院于X年X月份向市卫生和计划生育委员医政科提交了增加血液透析机的申请材料。
2、我院已和齐鲁医院医务部联系好，自X月份开始将陆续派出医师、护士和技师到齐鲁医院血液透析中心进修学习三个月。
三、不符合《处方管理办法》中的处方颜色标准。
根据《处方管理办法》第五条“处方标准由卫生部统一规定，处
1 方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。”
我院已安排总务科按照处方标准印制相关处方：处方颜色普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
四、艾滋病检测实验室技术人员需要经过相关的业务培训，经考核合格由相关机构发给培训证书，持证上岗。
每年多选派人员参加市疾控中心举办的艾滋病检测知识培训班，以保证检验科人员轮岗时均能持证上岗。
五、病理科相关问题。
1、目前，病理科技术人员和辅助人员未按照与医师1：1的比例配备。已向县人事局及卫生和计划生育局申请于2016年8月份招聘相关人员，其中含2名病理科专业技术人员。
2、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
我院病理科已制定相关培训计划，并上报到医务部，拟派出相关人员到齐鲁医院病理科轮流进修学习各1年。
3、病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上
2 专业职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作，三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
我院病理科行政与业务是分开管理的，主任XX为行政管理负责人；副主任XX为业务负责人，已于XX年XX份晋升为副主任医师，并于XX年XX月份被我院正式聘任为副主任医师。
六、医疗机构及执业人员应严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关法律、法规依法执业。
我院严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关法律、法规依法执业，相关科室未出现违法执业现象。
二XXX年XX月XX日
