慈利县阳和土家族乡卫生院
入院医患谈话记录
姓名：
欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：
一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；
二、常态下您需要做哪些特殊检查；
三大常规、肝肾功能、电解质等
三、常态下拟对您选择的诊疗方案；
1.外科护理常规，二级护理，陪护，普食； 2.积极完善入院相关检查；
3.予抗感染、消肿、补液及对症支持处理； 4.将病情及预后告知家属；
5.治疗期间不可预料的并发症及其他意外。
四、住院期间不准外出及回家，如不遵告知，院外发生的一切意外，均与本院无关！
在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。
患者或法定代理人签名 与患者本人的关系
医师签名 伍元春 谈话地点 医生诊断室 2012年06月25日10时00分 性别： 年龄：岁
住院号： 20120
床号：
科别：中西医结合科 病室：科病区
年 月 日 时 分
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