推荐第1篇：入院医患谈话记录
慈利县阳和土家族乡卫生院
入院医患谈话记录
姓名：
欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：
一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；
二、常态下您需要做哪些特殊检查；
三大常规、肝肾功能、电解质等
三、常态下拟对您选择的诊疗方案；
1.外科护理常规，二级护理，陪护，普食； 2.积极完善入院相关检查；
3.予抗感染、消肿、补液及对症支持处理； 4.将病情及预后告知家属；
5.治疗期间不可预料的并发症及其他意外。
四、住院期间不准外出及回家，如不遵告知，院外发生的一切意外，均与本院无关！
在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。
患者或法定代理人签名 与患者本人的关系
医师签名 伍元春 谈话地点 医生诊断室 2012年06月25日10时00分 性别： 年龄：岁
住院号： 20120
床号：
科别：中西医结合科 病室：科病区
年 月 日 时 分
推荐第2篇：内分泌科入院记录
第四节內分泌科入院记录
姓名: 李 x x出生地点: 山东省济南市性别: 男职业: 退休工人
年龄:52入院日期:2005~02~01,10:00 民族: 汉族记录日期:2005~04~01,11:00 婚姻: 己婚病史陈述者: 患者本人
主诉: 反复多饮、多食、多尿10年，加重1周。
现病史：患者10年前无明显诱因出现口干、烦渴、多饮，每日饮水量约5000ml。伴多尿，每日排小便10~15次，其中夜间排小便4~5次，伴尿急、尿频，伴进食增多，常惑饥饿，每日进主食750g, 伴泛力。一个月內体重下降彴5kg。无低热、盗汗、无怕热、多汗、心悸及性情暴躁等。遂到某医院就诊，査空腹血糖为12mmol/L尿糖(+ + +)，诊断为“糖尿病”。 给予控制饮食，每天主食为250g, 口服“优降糖、二甲双胍” 治疗。烦渴、多饮、多食、多尿等症状明显减轻，不规律复查空腹血糖在8.0~10.0mmol/L。近3年起逐渐四肢麻木，呈袜套感，而且四肢有蚁行感。近2年出现视物模糊，视力下降。1周前患者因劳累出现烦渴，多尿症状加重，遂来我院就诊，查空腹血糖为12.8mmol/L, 为进一步治疗收住入院。患者自发病来睡眠尚可，大便干燥。
既往史：平素体健，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎” 等传染病史，无外伤、手术、输血史，对“青霉素” 过敏，否认其它药物过敏史。
体格检查
体温36.5℃脉搏80/min呼吸18/min血压120/60mmHg 发育正常，营养中等。神志清，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹、出血点及淤斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸型。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm, 对光反射、调节反射及辐辏反射存在。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀。扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触角语颤对称，未触乃胸膜摩擦感及握血感，叩诊显清音，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。前心区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外0.5cm处, 无心包摩擦感, 心率80/min, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平软, 肝/脾肋下未及, 无压痛及反跳痛, 无移动性浊音, 肠鸣音正常.肛门、直肠，外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿、无杵状指、趾、双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检査
检查日期项目结果
2005~04~01空腹血糖12.8mmol/L
2005~04~01尿糖+ + +
初步诊断:
1.糖尿病
2.糖尿病视网膜病变
刘xx2005~04~01
推荐第3篇：中医科病历 入院记录
南 方 医 科 大 学 南 方 医 院
中医科病历模板
入
院
记
录
科室:
中医内科
姓
名：
性
别：
年
龄：
民
族：
婚姻状况：
病室：×××
床号： 病案号:
出 生 地：
职
业： 入院日期：
记录日期： 病史陈述者：
主
诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经1
2452005-7-15”，30并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体 格 检 查
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。双侧瞳孔是否等大同圆，对光反射是否灵敏，结膜有无充血，巩膜有无黄染。外耳道有无异常分泌物，双乳突有无压痛。鼻有无畸形，鼻腔是否通畅，鼻窦有无压痛。咽峡有无充血，扁桃体有无肿大。颈有无抵抗，气管是否居中，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大。胸廓是否对称有无畸形，呼吸运动是否受限，触诊有无摩擦感，双肺部叩诊有无异常，肺肝界位于右锁骨中线
第 1 页 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院
病
历
记
录
姓名:
科室:
中医内科 床号： 病案号:
第几肋间，呼吸音是否清晰，是否闻及罗音。心尖搏动位于左侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几cm处，有无震颤及摩擦感，心界是否扩大，心律是否齐，心率
次/分，各瓣膜听诊区是否闻及杂音。腹壁是否平坦，有无肠型及蠕动波，腹肌是否柔软，有无触压痛，是否扪及肿块，肝脾肋缘下是否触及，有无移动性浊音，肠鸣音是否存在。双肾区有无叩击痛。外阴及肛门有无异常所见。脊柱四肢有无畸形，运动是否自如，关节有无红肿，双下肢有无水肿。生理反射是否存在，病理反射可否引出。
中
医
情
况
望诊：神志是否清楚，双目是否有神，呼吸是否平稳，动作是否协调，表情是否自然，反应是否灵敏，面色是否润泽，胖瘦情况，体态情况。头颅有无异常，毛发是否光泽，疏密情况。目窠有无肿，白睛有无黄，口角有无歪斜，口唇是否润泽，伸舌是否居中，舌质情况，舌苔情况，咽部有无红，有无乳蛾。颈静脉有无怒张，有无瘰疠瘿瘤。胸廓对称否，有无鸡胸龟背，有无血痣、赤缕及斑疹。腹部是否平坦，有无膨胀及青筋显露。脊柱四肢有无畸形。
闻诊：发音清晰否，语言流畅否，可否见到咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、叹息声，是否闻及特殊气味。
切诊：肌肤温润情况，皮肤弹性是否良好，是否扪及瘰疠瘿瘤，虚里搏动是否应手，一息几至。脘腹有无压痛，是否触及痞块。双下肢有无水肿，脊柱及四肢关节有无压痛。脉象情况。
辅
助
检
查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构的检查，应写明该机构名称。虽检查而无结果不要写“暂缺”。应详细记述检查结果和图像所见情况，必要时附示图说明，只写检查诊断不妥。 最后诊断:
初步诊断:
西医：
西医：
中医：
中医
×××
×××
年－月－日
南方医院医疗质量管理科修定
2005 年 9 月
第 2 页
推荐第4篇：入院护理评估记录单
固镇县人民医院
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他
大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间
膳食安排心理疏导
护士签名：
推荐第5篇：内科公休会记录
公休会
时间:2017年11月20日 地点:内一科护士站 参加人员:内一科全体护士
欢迎大家参加这次公休座谈会，感谢对我们工作的支持。我们开会的目的是为了增加我们医患之间的了解，让我们患者能更好的适应住院期间的生活，能更早的恢复健康。 下面由我来为大家讲一下住院期间我们病友们所要注意的一些重点。（附住院须知，住院探视卡，陪住证），现在来讲一下关于胃肠息肉的知识
定义:胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，较小时常无明显症状，一般都是在胃肠钡餐造影、胃镜检查或其他原因手术时偶然发现。
肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。其发生率随年龄增加而上升，男性多见。以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉较少。息肉主要分为是炎症性和腺瘤性两种。
病因:胃息肉暂时无明显诱因，而肠息肉1.感染炎性息肉与肠道慢性炎症有关，腺瘤性息肉的发生可能与病毒感染有关。2.年龄:结直肠息肉的发病率随年龄增大而增高。3.胚胎异常:幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关。4.生活习惯:低食物纤维饮食与结直肠息肉有关；吸烟
与腺瘤性息肉有密切关系。5.遗传 临床表现: 胃息肉常无临床症状，诊断较为困难，多通过X线胃钡餐造影和胃镜检查被发现。 肠息肉: 1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便；可有里急后重；便秘或便次增多。长蒂息肉较大时可引致肠套叠；息肉巨大或多发者可发生肠梗阻；长蒂且位置近肛门者息肉可脱出肛门。2.少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。3.伴发出血者可出现贫血，出血量较大时可出现休克状态。 并发症
胃息肉合并糜烂或溃疡者可有上消化道出血，多表现为粪潜血试验阳性或黑便，呕血则较为少见。位于幽门部的带蒂息肉，可脱入幽门管或十二指肠，而出现幽门梗阻的表现。息肉生长于贲门附近时可有吞咽困难。 治疗方法
轻度者可以服药治疗，息肉较大者应行胃肠镜下微创切除。 健康教育主题: 肠息肉手术后的饮食护理事项有哪些
从源头上根治肠息肉。多吃碱性食品，改善自身的酸性体质，同时补充人体必须的有机营养物质，这样才能恢复自身的免
疫力。肠息肉手术后的患者饮食一定要注意。 肠息肉手术后的饮食注意：
摘除肠息肉的方法主要是内镜下行各种摘除法。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细而分别采用不同的手术方法。建议患者应多吃碱性食品，改善自身的酸性体质，同时补充人体必须的有机营养物质，这样才能恢复自身的免疫力。
常见食物酸碱性详细介绍：
1、强酸性食品：蛋黄、奶酪、白糖做的西点或柿子、乌鱼子、柴鱼等。
2、中酸性食品：火腿、培根、鸡肉、鲔鱼、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油、马肉 等。
3、弱酸性食品：白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章鱼，泥鳅。
4、弱碱性食品：红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、洋葱、豆腐等。
5、中碱性食品：萝卜干、大豆、红萝卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、柠檬、菠菜等。
6、强碱性食品：恰玛古、葡萄、茶叶、海带芽、海带，柠檬等。
肠息肉手术后的护理要求：
①摘除息肉后应卧床休息，以减少出血并发症，注意观察有无活动性出血、呕血、便血、有无腹胀、腹痛及腹膜刺激症状，咽部有无水肿、疼痛、有无血压、心率等生命体征的改变。 ②无痛肠镜一般禁食2小时，2小时后可吃些冷流质。普通肠镜，术后可吃些冷流，1周内忌粗糙食物。 肠息肉手术后要吃“细粮”，不能吃芹菜、蒜苔、韭菜、卷心菜等粗纤维的食物。可以做奶白鲫鱼汤、牛尾汤，对补充身体营养非常好，非常适合术后饮食。肠息肉手术后如果排气了，最好不要吃肉、鸡蛋、海鲜等发物的食物，同时饮食要注意清淡、易消化。如果病情恢复了，在饮食上还应注意少吃油腻食物，多吃含纤维素的水果、蔬菜等，同时不宜吃酸、辣、辛等刺激性食物。 胃息肉手术后的饮食
胃息肉手术后为利于伤口的愈合及体力恢复，需摄取含高蛋白质和高维生素之食物，如：蛋、肉类、鱼类、豆类、牛奶和水果、绿叶蔬菜等，也可在医生指导下服用能全素。也就是说，食物的种类并不需特别的限制，不过，为了适应消化能力的减少，应在食物的量和质方面作适度的调整。 术后一周内饮食原则为:食物无刺激性，呈液性，少食多餐，每2～3小时进食一次，宜选不宜胀气，不过甜的食物，如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉等。餐后宜平卧20～30分钟。若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，如稀
饭，面条、馄饨等，每日5～6餐，饮食原则：呈半流质状，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少，少量多餐。 患者出院后可进食软饭。主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，不吃高脂食物，腌制品，适量补充铁剂和维生素，禁忌烟酒，饮食有规律，术后月后可逐渐据身体情况恢复到普通饮食。
3～6个
推荐第6篇：呼吸内科门诊记录
4.呼吸内科门诊记录
门诊记录
（一）
姓名 林长生 性别 男 年龄 68岁 门诊号 911207
初诊记录
1991-12-7 患者反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作7～10天即可好转，每年发作数次。1980年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。
体检 体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。检验 血像 白细胞计数11×109/L，中性80%。
胸透 提示慢性支气管炎，两下肺感染，肺气肿。
处理 住院
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭
李斌
出院小结
1992-1-5 患者男性，68岁，上海越剧院退休琴师，因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示两肺透亮度增加，纹理增多，紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。血气分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心电图：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养3次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、粪常规正常。经青霉素、链霉素、超声雾化、利尿剂等治疗，患者咳嗽、咯痰减少，心悸，气急好转，肝回缩至肋下2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。今日出院回家休养。住院29天。
出院诊断
1.慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级
2.胃下垂
3.前列腺肥大
4.缺齿
嘱咐
1.谨防受凉感冒
2.继续服用盐酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶碱0.1g3/d；棕色合剂10ml 3/d
3.门诊随访
罗兴文/张振玉
复查、随访记录
1992-3-5 患者出院二月，自觉咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，食欲进步，未曾受凉感冒，并继续服用必漱平，氨茶碱药物，症状未见加重。
检查 体温36.3℃,脉搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端发绀轻度，颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流征弱阳性，两肺上部干罗音甚少，两肩胛区未闻湿罗音。心尖搏动剑突下不明显。肝肋缘下1cm，脾未触及。处理
1.继续注意休息，谨防受寒感冒
2.化痰镇咳药剂可间歇服用
3.三月后复查X线胸片及心电图
4.门诊随访
李斌
门诊记录
（二）
姓名 刘健民 性别 男 年龄 56岁 门诊号 920620
初诊记录
1992-6-20 阵发性呛咳1月，痰中带血2周。
患者自一月前起无诱因出现阵发性呛咳，咯少量白色粘痰，咳剧时感气憋、胸闷，服用“咳快好、棕色合剂”等药，症状未缓解，且渐加重。近2周间断见痰带有鲜红色血丝或血块。但未见大口咯血。无发热、盗汗，无胸痛，无声嘶。近日感乏力，体重无明显下降。大、小便正常。
30年前曾患“肺结核”，已愈。过去无咯血史。吸烟600支/年。
体检 一般情况尚好，BP14/10kPa，P76/min，检查合作，无声音嘶哑，全身无黄染，颈部锁骨上及腋窝浅表淋巴结未触及，头面部无发绀、肿胀，颈静脉无怒张、气管居中，两侧胸廓对称，无压痛，右上肺呼吸音减低。心、腹正常。轻度杵状指，四肢关节无肿胀。
处理拟诊
1.X线胸片检查咯血，原因待查
2.痰找瘤细胞×3支气管肺癌？
3.痰找耐酸杆菌×3
4.支气管镜检查
5.安络血5mg 3/d，8号止血粉3g 3/d
李斌
复诊记录
1992-6-26
患者仍有呛咳，间歇性痰中带血，胸片示右肺门一约3×4cm块影，分叶状，边界不清，周边可见细小毛刺。痰中找到瘤细胞2次，未找到耐酸杆菌。支气管镜检见右上叶支气管狭窄，粘膜充血增厚。
体检一般状况好。体征同前。
处理 建议到胸部外科门诊诊视。
李斌
急诊记录
（一）
姓名 辛忆楚 性别 男 年龄 32岁 门诊号 910708
初诊记录
1991-7-8 12：40 体温39.1℃，发热、咳嗽一日余。
患者于前晚受凉后，昨凌晨开始畏寒、发热，伴头痛，咯少许白色粘痰，今晨症状加重，并感左上腹痛。无胸痛。发热39.4℃,曾服APC，出汗颇多，咳嗽加剧，神志淡漠，车送来院。昨起小便未解。平素身健。
体检 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮肤苍白，肢体湿冷，无发绀，无瘀点。颈软，心率102/min，律齐，无杂音。左下胸浊音，呼吸音低，可闻及少许湿罗音。腹平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。检验 血常规：白细胞计数21×109/L，中性94%，淋巴6%。
处理初步诊断
1.急症留观，病危中毒性肺炎，左下叶。
2.氧吸入王林
3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat
4.5%碳酸氢钠注射液250mlVD30gtt/min
5.血培养及药敏试验，肾功能及CO2结合力测定
6.X线胸片，床边
7.测血压、脉搏及呼吸，qh
8.青霉素400万U+5%葡萄糖液250ml VD
氨苄青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD
王林
1991-7-8 14：00
胸片示左下肺大片均匀致密影，CO2结合力24Vol%。已进液体1000ml，仍无尿，肢体仍凉。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。
处理 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min王林
1991-7-8 14：30
BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。王林
1991-7-8 15：00
BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢体转暖。
处理 住院王林
急诊记录
（二）
姓名 汪振芳 性别 女 年龄 32岁门诊号920625
初诊记录
1992-6-25 21：00 咯血1小时，总量约200ml。
1小时前患者无明显诱因突然咯血约200ml，色鲜红，含少量痰液，无剧烈咳嗽，无食物残渣。无发热，无心慌、冷汗。
曾经当地医院诊断“支气管扩张”病史15年，反复咳嗽、咯痰，痰中带血，并曾有2次大咯血发作，经住院治疗。无肝病、胃病史。
体检 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平稳，无发绀，左下肺背部可闻及湿罗音。心、腹检查无异常。
处理 初步诊断
1.胸片支气管扩张症，左下，大咯血
2.血常规
3.10%葡萄糖液500ml+垂体后叶素200VDstat
4.8号止血粉3g 3/日
5.血型交叉试验
6.留观。向病人及家属交 注意事项，预防窒息
李冰
1992-6-25 0：00
胸片示左下肺纹理增粗、紊乱，先沿支气管分布的卷发状阴影，其内可见小液平。血常规正常。治疗后未再出现大咯血，但痰中带血块，4小时咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安静入睡。
处理 1.按时服止血药
2.暂停输液
李冰
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消化内科查房记录——腹痛
一 病历特点：
患者，男，16岁，以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向后背部放射，无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，遂就诊晋安区医院急诊科，查消化、泌尿系B超示：未见明显异常，胸腹部拍片：未见明显异常，予抗感染、解痉等处理）后，腹痛无明显好转，遂转诊我院急诊，腹痛呈进行性加剧，呈屈曲抱膝位，腹痛可减轻，无向他处放射，伴呕吐胃内容物1次，量少，有臭味，非喷射性，无畏冷、发热，无恶心、腹泻、排黑便，无皮肤黄、眼黄、尿黄，无排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰，无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规：WBC10.2*10`9/l,胆碱酯酶45单位，急诊全套：未见明显异常。予\"止痛、解痉、制酸、保胃\"等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗，拟\"腹痛原因待查\"收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”，未正规治疗，未行胃肠镜检查。入院查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：132/78mmHg，神清，全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，心肺查体无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。入院诊断：腹痛原因待查，慢性胃肠炎。 二 病例分析：
陈**主治医师分析病历示：患者为年轻男性，以“突发上腹痛7小时”为主诉入院，查体中上腹压痛，以上腹为甚，腹稍紧张，外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常，故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛，但病程一般较长，疼痛一定规律性，既往有胃肠炎病史3年，故考虑此病可能性大，可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐后或饮酒后发作，疼痛剧烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鉴别之，另我院B超示胰腺由于气体干扰，无法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌紧张，呈板状腹，肝浊音界消失，腹透见膈下游离气体，与本病不符，可予排除。因为该患者为新入院病人，腹痛原因尚不明确，可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断，并复查腹部立位平片等，暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。
三、疾病讲授：腹痛
腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。 2．慢性腹痛：(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。 (2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。(3)胃、十二指肠溃疡。(4)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(5)脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (6)中毒与代谓|障碍：如铅中毒、尿毒症等。 (7)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。 发生机制：腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。
1．内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传人脊髓引起，其疼痛特点
为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；
③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。
2．躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反
映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度
剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 3．牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，
引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过 敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有
恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段 的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步
发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。 临床表现
1．腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛
多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹
McBI-rney点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱
炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性
腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
2．腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃
疡穿孑L；中上腹持续性隐痛多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀
割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，相当剧 烈，致使病人辗转不安；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广
泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为
内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。
3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作前则常有
酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，腹部受暴力作用引起的剧痛并
有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
4．发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致，周期性、节律
性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡，子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关，卵泡破裂者发作 在月经间期。
5．与体位的关系 某些体位可使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。如胃黏
膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等
症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者 烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。 伴随症状
1．腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹
腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。
2．腹痛伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
3．腹痛伴休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无
贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病
如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
4．腹痛伴呕吐、反酸、腹泻 提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴
反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡 或肿瘤。
5．腹痛伴血尿 可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。 问诊要点
1．腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等； 青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿
瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考 虑铅中毒。
2．腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症
的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功
能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的
部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系(表1—4—3)对疾病的定位诊断有利。表1—4．3神经分布与内脏
4．腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺
激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如表1—4—4。 持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孑L或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。 5．腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，已如前述。饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑高酸分泌性胃病，如十二指肠溃疡。 6．既往病史询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑
溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。
推荐第8篇：内科护理业务学习记录
内科疾病一般护理
1、入院后热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。
2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温在18℃－22℃，湿度50％－70％。
3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。
4、新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测4次，连续三天。如体温超过38.5℃以者或危重病人，每4小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。并报告医生。
5、责任护士采集主、客观资料，填写护理评估单、病人健康教育计划，并对病人进行人院指导。
6、按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医生。
7、遵医嘱指导病人饮食，并做标记。
8、及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。
9、入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。
10、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。
11、按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。
12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
13、了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
14、病人出院前，做好出院指导。
消化系统疾病护理常规
一、消化系统疾病一般护理
1、按内科疾病一般护理常规执行。
2、观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及皮肤黄染等。病情严重者，观察生命体征。
3、视病情适当休息及活动。
4、出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食。
5、指导病人用药：如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。
6、了解病人的化验检查及一般检查项目。
7、讲解消化系统检查项目的注意事项，并做好检查前后的护理。
8、备好各种物品及药品，严格三查七对。
9、严格执行无菌操作制度和消毒隔离制度。
10、做好病人及家属的安慰工作，使病人保持乐观情绪，避免不良因素的刺激。
二、上消化道出血
按内科及本系统的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、血压、脉搏、血氧饱和度。
2、24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。
3、呕血与黑便的量、次数、性状。
4、皮肤颜色及肢端温度变化。
5、估计出血量：
（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。 （2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 （3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 （4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml。
6、观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。【症状护理】
1、呕血的护理：
（1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。
（2）观察出血情况，并记录颜色、量。 （3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。
2、便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。
3、疼痛的护理
（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。 （2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。
4、发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。【一般护理】
1、出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。
2、呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。
3、出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。
4、经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。
5、安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。 【健康指导】
1、保持良好的心境和乐观精神，正确对待疾病。
2、生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。
3、戒烟、禁酒。
4、遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。
5、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。
三、胃及十二指肠溃疡
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、有无腹痛及腹痛的性质、部位、时间、程度以及疼痛的规律性和饮食的关系。
2、大便的性质及大便潜血和肠鸣音情况。有无头晕、心悸、出汗、黑便等症状，有无出血的可能。
3、有无腹胀、暧气、反酸、恶心、呕吐，呕吐后症状是否缓解。
4、了解饮食、生活习惯，既往有无溃疡病史。
5、有无紧张、焦虑等。【症状护理】
1、疼痛的护理：遵医嘱给予抗酸、胃粘膜保护剂等药物，必要时给予解痉止痛药。
2、恶心时指导病人进行缓慢的深呼吸。
3、呕吐的护理：
（1）病人采取适当卧位。
（2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。 （3）及时更换衣物，室内通风。
4、上消化道出血的护理：按消化道出血护理常规，遵医嘱给予输液、止血、抗酸等药物治疗和护理。
5、并发溃疡穿孔的护理：注意观察腹痛的性质，有无压痛反跳痛，并随时观察生命体征变化。
6、合并幽门不全梗阻的护理：
（1）遵医嘱进行胃肠减压时，注意观察24小时出入量并记录。 （2）观察有无排便及肠呜音情况（正常3－5次／分）。 【一般护理】
1、急性期或有并发症时应卧床休息。恢复期适当活动，避免劳累。
2、指导服药及用药方法，避免服用非甾体抗炎药和皮质激素药物如：阿司匹林、芬必得、强的松等。
3、指导病人饮食要规律，少食多餐，吃易消化食物，禁粗糙多纤维饮食，避免酸性及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。
4、保持乐观情绪，避免情绪紧张、焦虑、忧伤等 【健康指导】
1、禁烟、酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。
2、如有溃疡病复发迹象，如疼痛、反酸、呕吐等症状时及时就医。
3、生活规律，劳逸结合，保证睡眠。
四、急性胰腺炎
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、密切观察生命体征变化。
2、腹痛的部位、性质、程度及放射部位。
3、有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。【症状护理】
1、疼痛的护理：
（1）剧烈疼痛时注意安全，必要时加用床挡。 （2）按医嘱给予镇痛、解痉药。
（3）遵医嘱禁食给予胃肠减压，记录24小时出人量，保持管道通畅。
2、恶心呕吐的护理
（1）取侧卧位或平卧，头偏向一侧。 （2）呕吐后协助病人漱口，及时清理呕吐物。 （3）及时更换污染的衣物、被服。 （4）开窗通风，减轻呕吐物的气味。 （5）遵医嘱给予解痉、止吐治疗。 【一般护理】
1、卧床休息，保证睡眠。
2、禁食期间，病人口渴，可用水漱口或湿润口唇，待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质软食，恢复期仍禁止高脂饮食。
3、急性期按常规做好口腔、皮肤护理。
4、说明禁食的重要性，消除不良心理活动，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，使全身肌肉放松。【健康指导】
1、禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。
2、戒烟禁酒。
3、定期门诊复查，出现紧急情况，随时到医院就诊。
五、溃疡性结肠炎
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、腹泻的性质、次数、量、肉眼血尿的程度。
2、腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。【症状护理】
1、腹痛的护理：观察腹痛部位、性质、时间。必要时遵医嘱应用解痉剂，观察生命体情况、肠鸣音，及时发现有无急性肠穿孔。弥漫性腹膜炎等并发症，病情变化及时通知医师。
2、腹泻的护理：
（1）准确记录大便次数与性质，血便量多时应估计出血量及时留取化验标本，并通知医师，遵医嘱给予止血药物。严重者观察生命体征变化、准确记录出人量。
（2）营养支持：指导病人进食刺激性小、纤维素少、高热量饮食。大出血时、禁食，根据病情过渡到流食和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品。 【一般护理】
1、轻者应鼓励从事一般轻工作，重者应卧床休息保证睡眠。
2、给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免肠道刺激性的食物。严重者可采用静脉高营养治疗。
3、腹泻频繁者应作好肛周皮肤清洁护理。
4、药物保留灌肠时宜在晚睡前执行，先嘱病人排净大便，行低压保留灌肠。
5、给予心理支持，促进早日康复。【健康指导】
1、指导病人保持情绪稳定。
2、指导病人正确服药。
六、肝硬化
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、询问有无病毒性肝炎、慢性中毒、肠道感染、胆汁淤滞病史及饮食习惯、饮酒史、长期服药史、职业和工作环境。
2、肝功能代偿期表现：乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹胀、肝功轻度异常、肝脏肿大、全身营养状况、有无消化道症状、内分泌功能失调。
3、有无门脉高压失代偿表现及出血情况。
4、有无精神神经症状。【症状护理】
1、营养失调的护理：饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。忌吃过硬食物。
2、腹胀及水肿的护理：限制水和盐摄人，准确记录出人量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。
3、皮肤的护理：避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。
4、便秘的护理：遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。
5、腹水的护理
（1）大量腹水时取半卧位。
（2）饮食：按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄人量不超过 1000ml。
（3）皮肤护理：保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。
（4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准确记录每日出人量，定期测量腹围和体重。
6、并发症的护理
（1）胃底静脉曲张破裂出血：按消化道出血护理常规及三腔二囊管的护理常规。
（2）感染：遵医嘱给予抗炎药物，有发热时给予物理降温。 （3）肝性脑病：定时监测生命体征及意识情况，如出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。
（4）有功能性肾衰竭、电解质紊乱出现时，及时通知医师。 【一般护理】
1、适当活动，避免过度疲劳，保证充足睡眠。失代偿期应卧床休息，以减少肝脏负担，有利肝细胞恢复。
2、给予高热量、易消化、无刺激的软食，选用优质蛋白。适量脂肪，限制动物脂肪的摄人，补充维生素，有肝昏迷先兆时应暂禁蛋白质，有腹水者应给少盐或无盐饮食。
3、黄疸可致皮肤搔痒，应避免搔抓皮肤，定时翻身，清洁皮肤。
4、指导按时、按量服药，并告知口服药研碎服。
5、肝硬化病程漫长，病人常有消极悲观情绪，应给以精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。【健康指导】
1、合理安排作息时间，保证充足睡眠，防止便秘，减少有害物质的产生，避免应用对肝脏有害的药物。
2、禁止饮酒、吸烟。
3、注意保暖，防止感染。
4、避免食管静脉曲张破裂的诱发因素，如粗糙食物、剧烈咳嗽、腹压增高等。
5、定期门诊随访。
七、原发性肝癌
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。
2、意识状态有无烦躁不安或嗜睡。
3、有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。
4、皮肤的完整性和病人躯体活动能力。
5、进食情况及营养状态。【症状护理】
1、疼痛的护理：遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。
2．出现意识障碍按照昏迷护理常规执行。
3．出血的护理：动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。
4、腹水的护理
（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。。 （2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐饮食。 （3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重。
5、营养失调的护理
（1）与营养师和病人商量制订病人的食谱，成年休息者每日每公斤给予热量25－30kcal，轻体力劳动者每日每公斤给予热量30－35kcal。
（2）调整饮食色、香、味增进病人食欲。 （3）重症病人协助进食。 【一般护理】
1、视病情卧床休息。
2、病重时进行特殊口腔护理。
3、保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。
4、高热量、高维生素饮食。保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食 30g／d，没有肝性脑病者可正常饮食。 5．鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。 【健康指导】
1、休息和营养。
2、避免受凉、感冒等各种不良刺激。
3、避免高蛋白饮食，以免增加肝脏负担诱发肝性脑病。
血液系统疾病护理常规
一、血液系统疾病一般护理
1、按内科疾病一般护理常规执行。
2、保持空气清新，定期空气消毒。
3、严格执行消毒隔离制度和无菌操作。
4、病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需绝对卧床休息。
5、按医嘱给营养丰富，易消化饮食，贫血严重者给高热量、高蛋白，含维生素丰富的食物。
6、严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状。
7、与病人建立融洽的关系，耐心细致做解释工作，解除病人的忧虑，使其振奋精神，密切配合治疗。
8、定期更换内衣及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，长期卧床病人应按时翻身，以免发生褥疮。
9、嘱病人每日刷牙，有出血倾向病人，应勤漱口，用棉棒蘸生理盐水轻擦洗口腔，有溃疡时可涂碘甘油。
10、医嘱准备并协助医师作好各种治疗，同时按要求留取各种标本及时送检。
11、实施化学药物或放射性治疗的病人，注意观察疗效及反应，并鼓励病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。
12、进行健康指导，预防疾病复发，鼓励慢性病人坚持治疗，定期复查。
二、营养性贫血
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、详细了解疾病的诱因。
2、观察面色、睑结膜、甲床颜色及脉搏等情况。【症状护理】
1、贫血的护理
（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。 （2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。
（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促进食欲。
（4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。 （5）必要时遵医嘱输血。
2、食欲不振、腹胀的护理：
（1）鼓励病人少食多餐，提供色、香、味俱全的饮食。 （2）能够下床活动的病人，协助病人每天在床旁活动。 （3）严重腹胀的病人可以肛管排气。
3、眼睑水肿、下肢压陷性水肿的护理：加强皮肤护理，定时翻身。
4、合并贫血性心脏病的护理： （1）遵医嘱给予低流量吸氧。 （2）根据病情选择适当的体位。
（3）遵医嘱给予输血，严格控制输血量和输血速度：20－30滴／分。
5、神经、精神异常的护理：
（1）专人守护，加床挡，防止摔伤等意外。 （2）保持皮肤清洁、于燥，防止皮肤损伤。 （3）遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗。 【一般护理】
1、纠正饮食习惯，进食含铁丰富的事物，如肝、香菇、肉类等；进食含叶酸和维生素b12丰富的食品，如肝、肉类、蛋类、瓜果。
2、遵医嘱口服铁剂并饭后服用、忌茶，若铁剂为水制，用吸管吸人，防止牙龈染色，注意观察副作用。
3、提供相应的医学知识，纠正偏食习惯。
4、嘱病人坚持服药，一般能治愈。【健康指导】
1、指导病人坚持服药。
2、进食营养丰富的饮食，如海带、肝、血、香菇等。
3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。
三、再生障碍性贫血
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。
2、入院前病人的活动水平。
3、对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。
4、皮肤粘膜有无出血点及出血的症状。
5、面色、睑结膜、甲床颜色。【症状护理】
1、贫血的护理：
（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。 （2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。
（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促进食欲。
（4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。 （5）必要时遵医嘱输血。
2、出血的护理：
（1）明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。 （2）严密观察出血部位、出血量、注意有无皮肤粘膜出血、淤斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿、女性病人月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。
（3）遵医嘱给予止血药物或输血治疗。
（4）各种操作应动作轻柔，避免手术，穿刺后压迫局部或加压包扎。
（5）应避免刺激性食物以及粗硬食物。
3、感染的护理：
（1）病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，进行保护性隔离。
（2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。 （3）做好口腔、会阴及肛门的护理。
（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水，警惕感染中毒性休克。 （5）遵医嘱按时给予抗感染治疗。
（6）对病人及家属作好预防感染的卫生宣教工作。
4、合并脑出血的护理：
（1）密切观察生命体征变化及神志、意识等。 （2）保持皮肤粘膜清洁，定期翻身。 （3）遵医嘱给予输注甘露醇和单采血小板。 （4）加强口腔、会阴、肛门护理。 【一般护理】
1、长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经等症状，应用糖皮质激素可出现类库欣综合征症状，应做好病情的观察和解释工作。
2、指导病人坚持服药。
3、对于悲观消极情绪，护士应经常巡视病房及时解决病人的实质问题，建立融洽的护患关系。【健康指导】
1、避免接触有毒、有害的化学物质及放射性物质，警惕家用洗发剂、杀虫剂的毒性对人体的损害，避免应用某些引起骨髓抑制的药物，如氯霉素、保泰松等。
2、对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。
3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。
4、保持个人卫生清洁、保暖，预防各种感染。
四、急性白血病
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、观察局部或全身感染的症状和体征。
2、皮肤粘膜有无出血点、出血的症状和体征。
3、病人的心理反应。【症状护理】
1、贫血的护理：限制病人活动，卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸、气促的病人可给予氧气吸人，做好输血护理。
2、出血的护理：
（1）鼻出血：鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条做后鼻道填塞止血。
（2）牙龈出血：保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理，避免刷牙损伤粘膜，可用凝血酶棉球填塞止血。
（3）消化道出血：出现头晕、心悸、脉搏细数、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。
（4）头面部出血：卧床休息，减少活动，按医嘱及时治疗。 （5）颅内出血：平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情及时记录。
3、感染的护理：感染的护理：
（1）病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，进行保护性隔离。
（2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。 （3）做好口腔、会阴及肛门的护理。
（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水，警惕感染中毒性休克。 （5）遵医嘱按时给予抗感染治疗。
（6）对病人及家属作好预防感染的卫生宣教工作。
4、化疗药物引起胃肠反应的护理： （1）病人进餐时提供安全、舒适、清洁的环境。 （2）遵医嘱给予止吐药。
（3）进食清淡易消化的饮食，少食多餐。
5、浸润症状的护理：
（1）白血病细胞浸润眼部注意有无复视或失明。
（2）观察有无牙龈增生、肿胀、局部皮肤隆起，变硬，呈皮下结节等口腔和皮肤浸润的症状。
（3）白血病细胞浸润中枢神经系统可出现头痛、头晕等症状。 （4）浸润到睾丸可出现无痛性肿大。
6、合并口腔溃疡的护理：
（1）避免食用对口腔粘膜有刺激性食物。 （2）进食后漱口，必要时做口腔护理。 （3）避免进食带刺和小骨头的食物。
7、营养失调的护理：
（1）观察病人呕吐的程度，制定合理饮食，做好口腔护理。 （2）进餐时提供安全、舒适、清洁环境。 （3）遵医嘱服用止吐药。 【一般护理】
1、充分休息，稳定情绪，帮助病人克服焦虑、恐惧、悲观等心理反应，增强治疗信心，执行保护性医疗制度。
2、给予高营养食品，以补充机体消耗，提高对化疗的耐受性。
3、化疗时注意保护病人的静脉，严格遵守用药的次序、时间、剂量，观察化疗药物疗效及不良反应。
4、尊重理解病人，使病人建立战胜疾病的信心。【健康指导】
1、指导出院病人学会自我观察、自我防护，避免接触有害物质。
2、坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化时及时就诊
3、加强营养，提高抵抗力
4．多与病人交流，倾听他们的烦恼及顾虑，尽力解决病人的问题，护士应经常巡视病房，及时观察病人的情绪反应，给予相应的护理。
五、过敏性紫癜
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、紫癜的程度及疼痛的性质、部位、程度。
2、大小便的颜色。【症状护理】
1、紫癜型的护理：嘱病人不用手搔抓皮肤，加强心理护理。
2、腹痛型的护理：
（1）协助病人满足生活需要，提供充足的休息时间。 （2）密切观察大便的颜色。 （3）遵医嘱给予激素类药物。
3、关节痛的护理：协助病人满足生活需要，适当按摩关节，降低肌张力。
4、肾型的护理：密切观察尿的颜色，加强生活护理。【一般护理】
1、避免接触过敏原，如动物异性蛋白、抗生素、花粉等。
2、观察糖皮质激素药物的副作用。【健康指导】
1、告知病人避兔感冒和接触过敏原。
2、指导出院病人学会自我观察，自我防护。
3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。
4、学会自我调节，保持心理平衡。
肾脏系统疾病护理常规
一、肾脏系统疾病一般护理
1、按内科疾病一般护理常规执行。
2、观察尿量颜色、性状变化，有明显异常及时报告医师。
3、严密观察体液的动态变化，定时测量血压，发现异常及时处理。
4、每周测体重一次，水肿明显、行腹膜透析和血液透析者每日测体重一次，做好记录。
5、观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮增多等情况。
6、根据病情记录24小时出人量。
7、根据病情给予治疗饮食，注意饮食是否符合规定，并劝其严格遵守膳食制度。
8、做好检查前准备，按时收集各种化验标本。
9、加强健康指导，使病人了解防病治病的常识，主动定期随访。
二、肾病综合征
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、观察血压、水肿、尿量变化。
2、注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。【症状护理】
1、水肿的护理： （1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。
（2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml。
（3）每日监测体重并记录。
2、预防感染的护理
（1）加强皮肤、口腔护理。
（2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。
（4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。
3、预防血栓的护理：
（1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。
（2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。
（3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。 （4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。 【一般护理】
1、卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。
2、给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。
3、鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。【健康指导】
1、保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。
2、按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。
3、指导病人预防各种感染的发生。
4、定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。
三、急性肾炎
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、血压、水肿及尿的颜色、性质、量的变化。
2、体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，发现异常及时报告医师。
3、用药反应。【症状护理】 水肿的护理：
（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。
（2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml。
（3）每日监测体重并记录。 【一般护理】
1、肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。
2、水肿及高血压病人给予低盐饮食。
3、病人感到厌烦及焦虑时，医护人员应给予关怀、倾听诉说，并能适当的解释与指导。【健康指导】
1、指导病人锻炼身体，增强体质，减少上呼吸道及皮肤感染是预防的主要措施。
2、女性病人近期不宜妊娠，以免复发。
3、定期门诊复查。
四、急性肾盂肾炎
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、尿频、尿急、尿痛的程度、体温及尿液变化。
2、有无肾区疼痛。【症状护理】
1、高热的护理：按高热护理常规执行。
2、尿路刺激征的护理：
（1）多饮水，每日饮水量在3000ml以上。 （2）遵医嘱合理使用抗生素。
（3）指导病人注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。 （4）留取清洁中段尿培养。
3、肾区疼痛的护理：卧床休息，采用屈膝位，尽量不要站立或坐立。【一般护理】
1、急性期可卧床休息。
2、进食清淡并富含维生素的食物。
3、多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少炎症对膀眺和尿道的刺激。
4、出现焦虑紧张等情绪，护士要了解其焦虑紧张的原因，进行心理疏导及健康指导。【健康指导】
1、教育病人注意个人卫生，每天清洗外阴部，不穿紧身裤，局部有炎症时要及时诊治。
2、避免过度劳累，多饮水，少憋尿是简单有效的预防措施。
3、女性病人要注意经期、婚后及孕期卫生。
4、坚持服药，定期门诊复查。
五、急性肾功能衰竭
按内科及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、少尿期：观察有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等症状及血压变化、心功能不全、尿毒症脑病的先兆。
2、多尿期：注意监测血钾、血钠及血压的变化。
3、恢复期注意用药不良反应。【症状护理】
1、少尿期的护理： （1）严格限制液体人量。
（2）做好口腔及皮肤护理，严格执行无菌操作。 （3）遵医嘱监测电解质、酸碱平衡、肌酐、尿素氮等。 （4）做好血液透析、血液滤过、腹膜透析的准备工作。
2、多尿期的护理：
（1）准确记录出人量，特别是尿量。
（2）做好保护性隔离。室内空气要新鲜，避免与易感人群接触，严格控制探视人员，各种介人性操作要严格执行无菌操作原则。
3、恢复期的护理：
（1）避免劳累和一切加重肾脏负担的因素，如高血压等。 （2）遵医嘱给药，指导病人匆乱用药物。 【一般护理】
1、少尿期：
（1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。
（2）饮食给予高糖、高维生素半流饮食，严格控制含钾食物、水果摄人。
（3）有恐惧心理者，护士应以关心、安慰为主，多给予鼓励。
2、多尿期：
（1）以安静卧床休息为主。
（2）供给足够热量和维生素，给予含钾多的食物。
3、恢复期：
（1）鼓励病人逐渐恢复活动，防止肌肉无力。 （2）给予高热量、高蛋白饮食。
（3）告知病人和家属要有充分的思想准备，定期到医院复查。 【健康指导】
指导病人积极治疗原发病，增加抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物、药物。
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一、心血管系统疾病一般护理
1、了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。
2、观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。
3、护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。
4、抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。
5、氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。
6、排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。
7、生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。
8、休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。
9、饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。
10、药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。
11、心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
12、健康指导：
（1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。 （2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激l （4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。
（5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。
（6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。
二、慢性心功能不全
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、观察体重变化及活动量增加时对氧的需要量。
2、呼吸困难的改善情况、胃肠道状态。
3、病人对有关疾病的病因、治疗及有关护理的了解。【症状护理】
1、咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。
2、呼吸困难的护理：
（1）观察神志、面色、呼吸（频率、节律、深度）、心率、心律、血压、尿量等变化。
（2）取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予30％－50％酒精湿化间断吸氧，每次持续20－30分钟。
（3）遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。
3、呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。
4、栓塞：鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。 【一般护理】
1、休息：根据心功能受损程度而定。
心功能Ⅰ级——病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。 心功能Ⅱ级——病人应增加休息，但能起床活动。 心功能Ⅲ级——病人应限制活动，增加卧床休息时间。 心功能Ⅳ级——病人绝对卧床休息，原则上以不出现临床症状为限。
2、饮食：以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。
3、吸氧：按本章一般护理常规执行。
4、排泄：按本章一般护理常规执行。
5、皮肤及口腔：重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口于、口臭，应做口腔护理。
6、心理护理：按本章一般护理常规执行。【健康指导】
1、根据病人接受能力讲解本病相关知识，使病人学会自我护理的方法。
2、根据病人心功能情况适度安排活动与休息。
3、加强宣传避孕和节育的重要性。
三、急性心功能不全
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、呼吸频率、节律、深度、有无气短及病人的精神状态。
2、病人焦虑的程度及其正常的应对机制。
3、皮肤的颜色、温度、湿度。【症状护理】
按本章一般护理常规执行。 【一般护理】
1、将病人安置于危重监护病房，予持续心电、呼吸、血压等监护，注意心率、心律、心音强弱变化，详细记录护理内容。
2、观察病人神志、尿量、出汗等变化。
3、协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅。
4、遵医嘱给予快速、强效的强心剂及利尿剂，准确记录出人量。
5、严格控制输液速度。
6、心理护理：按本章节一般护理常规执行。【健康指导】
按本章节一般护理常规执行。
四、心律失常
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、了解心律失常发生的原因。
2、监测心电图，判断心律失常的类型。
3、观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。【症状护理】
1、用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。
2、心电监护：对严重心律失常进行心电监护，护士应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注意有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即报告医师，做出紧急处理。
3、阿一斯综合征抢救的护理配合
（1）立即叩击心前区及进行人工呼吸，通知医师，备齐各种抢救药物及物品。
（2）建立静脉通道，遵医嘱按时正确给药。
（3）心室颤动时积极配合医师做电击除颤或安装人工心脏起搏器。
4、心脏骤停抢救的护理配合 （1）同阿一斯综合征抢救配合法。
（2）保证给氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及应用呼吸机辅助呼吸，并做好护理。
（3）建立静脉通道，准确、迅速、及时的遵医嘱给药。 （4）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。
（5）监测24小时出人量，必要时留置导尿。注意保暖，防止并发症。
（6）严密观察病情变化及时填写特护记录。
5、室上性心动过速发作较频，再次发作时间较短者，可用以下方法进行自救：
（1）刺激咽部，诱发恶心。
（2）深吸气后屏气，再用力做呼气动作。 （3）按压一侧颈动脉窦5－10秒。
6、护士应做好复律前、中、后护理。【一般护理】
1、鼓励其正常工作和生活，注意劳逸结合；轻度心律失常病人应适当休息，避免劳累；严重心律失常病人应卧床休息；为病人创造良好的安静休息环境，协助做好生活护理。
2、测量各种心律失常脉搏时，每次测量时间不少于1分钟。
3、饮食不宜过饱，保持大便通畅。
4、特殊检查要向病人解释其注意事项，鼓励病人消除顾虑配合检查。
5、在用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生，并给予相应的护理。
6、备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，如除颤仪、氧气、起搏器等要处于备用状态。
7、消除病人焦虑、恐惧情绪，给予必要的解释和安慰，对于进行心电监护的病人，需加强巡视，给予病人较多的心理支持，有利于配合治疗。【健康指导】
1、积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如：发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿剂等）后产生不良反应时应及时就医。
2、适当休息与活动。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合。
3、教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。
4、指导病人正确选择食谱。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、少量多餐饮食；合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。
5、保持大便通畅。加强锻炼，预防感染。
6、讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。
7、定期复诊，以便及早发现病情变化。
五、心绞痛
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。
2、血压、心率、心律的变化，注意病人的面色，有无大汗、胸闷、心悸、恶心及呕吐。
3、定期监测心电图变化。【症状护理】
1、急性期：
（1）发作时安静坐下或半卧，协助满足生活需要，掌握给氧浓度。指导病人采用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。 （2）遵医嘱舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。
2、恢复期：
（1）遵医嘱预防性应用硝酸酯制剂、α一受体阻滞剂、钙离子桔抗剂和中药等。
（2）心绞痛或心绞痛发作频繁、持续时间较长，含服硝酸甘油不能缓解，或出现心率减慢、血压波动、呼吸急促，同时恶心、呕吐、出冷汗，烦躁不安的病人，应立即报告医师及早处理。 【一般护理】
1、心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动。
2、给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，避免寒冷刺激，禁烟酒，不饮浓茶、咖啡，多吃蔬菜、水果。
3、保持大便通畅。
4、针对病人存在的危险因素制订教育计划，帮助病人建立良好的生 活方式。 【健康指导】
1、指导病人学会控制自己的情绪，合理安排工作和生活，急性发作期间应就地休息，缓解期注意劳逸结合。
2、消除紧张、焦虑、恐惧情绪，避免各种诱发因素，识别急性心肌梗死的先兆症状。
3、掌握心绞痛发作的自我保健。
4、宣传饮食保健的重要性，取得病人主动配合。
5、去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。
6、根据病人文化背景和生活习惯不同，讲解发病有关知识，嘱病人戒烟酒，定期复查。
六、急性心肌梗死
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。
2、血压、脉搏、心率、心律变化。
3、有无潜在并发症的发生。【症状护理】
1、加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。
2、经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。
3、疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。
4、合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。
5、合并心律失常与心衰的护理：按心率失常及心衰护理常规执行。
6、密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。
7、行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。【一般护理】
1、床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。
2、卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。
3、给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。
4、保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。
5、与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。6．在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。 【健康指导】
1、积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。
2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。
3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。
5、按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。
6、指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
七、高血压
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。
2、观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。
3、观察用药效果及副作用，有无并发症发生。【症状护理】
1、出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。
2、有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。合并高血压危象时要做到：
（1）密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。 （2）使用硝普钠者，每72小时监测一次氰化物浓度。 （3）遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。
（4）有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水含氯醛保留灌肠。
（5）为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。 （6）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。
4、合并主动脉夹层动脉瘤时要做到： （1）胸痛发作时应及时有效止痛。
（2）详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。
（3）指导病人减轻疼痛的方法（如嘱病人放松、深呼吸）。 （4）血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证充足睡眠，消除紧张心理。
5、合并脑出血时要做到：
（1）监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。 （2）记出人量，保证出人量平衡。
（3）去除造成血压升高的因素（紧张、焦虑。兴奋、疼痛、劳累等）。
【一般护理】
1、急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。
2、高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道。
3、多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒。适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。
4、注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。
5、注意安全，病人意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。
6、避免屏气或用力排便。
7、根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。【健康指导】
1、指导病人合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。
2、提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激的影响。
3、注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄人，忌烟酒。
4、保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。
5、嘱病人按时服药，适当参与活动。
6、高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。
八、心包炎
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、观察生命体征的变化，有无呼吸困难及呼吸频率、呼吸节律的改变。
2、心前区疼痛的性质、程度及有无放射，并随呼吸或咳嗽而加重。
3、有无心脏压塞的征象。【症状护理】
1、心包积液时，做好心包穿刺术准备并做好病人的解释工作，协助医师进行心包穿刺及术后护理。
2、呼吸困难者应给予半卧位或前倾卧位，以及氧气吸人。
3、手术治疗护士应积极做好病人术前的准备工作及术前指导工作。
4、合并水肿时要做到：
（1）遵医嘱给予利尿剂、强心药等治疗，并观察疗效、准确记录24小时出人量。
（2）指导病人饮食，以低钠食物为主。
（3）抬高水肿的下肢，穿宽松的衣服，保持床单位的整洁 （4）病情允许，适当进行活动，经常变换体位。 【一般护理】
1、卧床休息，取半卧位。
2、胸痛明显者可遵医嘱给予止痛药。镇静剂。
3、及时做好降温护理，更换病人衣裤，定时测量体温并做好记录。
4、给予持续低流量吸氧。
5、密切观察体温变化及抗结核药物和抗生素药物的作用、副作用。
6、一旦发现病人出现心包积液引起心脏压塞征象时，立即通知医师并协助抢救。
7、给高热量、高蛋白、高维生素饮食，水肿者应限制钠盐摄人。
8、保持大便通畅。
9、出现焦虑时，护士应积极与病人交谈接触，劝慰，给予生活上的帮助，使病人有安全感，有利于配合治疗。【健康指导】
1、加强个人卫生，预防各种感染。
2、遵医嘱及时、准确地使用药物，并定时复诊。
九、原发性心肌病
按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】
1、有无使心肌受损的因素，注意心悸、呼吸困难、水肿等心功能不全的资料。
2、胸痛的部位、性质、程度和持续时间。
3、心率、心律、体温变化。
4、监测周围血管灌流情况，如脉搏、皮肤温度、皮肤颜色、毛细血管充盈情况，监测动脉血气分析值和呼吸频率、节律的变化。
5、体重变化及营养状况。【症状护理】
1、栓塞：遵医嘱给予抗凝剂。观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状出现，观察病人的足背动脉搏动情况。
2、心绞痛：立即取平卧位、抬高下肢。安慰病人，解除紧张情绪。如有心绞痛发作遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油药物，给予持续吸氧。准备好抢救用物和药品，电复律仪器等急救设施。
3、心衰的护理：按心功能不全护理常规执行。
推荐第9篇：天门市妇幼保健院新生儿入院交接记录
天门市妇幼保健院新生儿入院交接记录
母亲姓名父亲姓名新生儿姓名
新生儿陪送人姓名及身份证号码
新生儿陪送人电话及家庭住址
新生儿陪送人与新生儿关系
新生儿一般情况：
新生儿性别：出生日期：年月日
脐部渗血：无□有□
畸形：无□有□身份识别标志物：腕带标记内容
踝带标记内容
特殊情况记录
新生儿科护士签名
新生儿陪送人签名及手印
交接时间月日时
天门市妇幼保健院新生儿出院交接记录
母亲姓名父亲姓名新生儿姓名
新生儿陪护人姓名及身份证号码
新生儿陪护人电话及家庭住址
新生儿陪护人与新生儿关系
身份识别标志物：腕带标记内容
踝带标记内容
新生儿科护士签名新生儿陪护人签名及手印交接时间月日时
推荐第10篇：社区卫生服务中心入院医患谈话记录
长沙市雨花区东山街道社区卫生服务中心入院医患谈话记录
姓名：性别：年龄：病室：床号：住院号：
欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：
一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；
二、常态下您需要做哪些特殊检查；
三、常态下拟对您选择的诊疗方案；
对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我中心将适时调整诊疗方案。
患者或法定代理人签名
与患者本人的关系医师签名谈话地点
______年____月____日____时____分______年____月____日____时____分
第11篇：入院评估及首次护理记录单
自 贡 市 第 五 人 民 医 院
入院评估及首次护理记录单
记录时间:2014年01月07日10时50分
科室:老二病区床号:22住院号:14010789姓名:马 * *性别:男年龄:88岁
职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分
入院方式:■平诊□急诊入院形式: ■步行□扶行□轮椅□平车□其他
联系人:周 * *关系:配偶电话:
入院诊断:血管性痴呆
药物过敏史:■无□不详□有 （）
病人一般状况:体温36.5℃脉搏:95次/分 呼吸:20次/分血压:107/57mmHg
神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧□其他
沟通能力:■良好□困难（）
自理能力:□良好■下降\\缺陷（需人协助料理个人生活）
皮肤状况:■正常□异常（）
饮食:■正常□异常 （）睡眠: □正常■异常 （）
排泄: 大便■正常□异常（） 小便:■正常□异常 （）
活动:■正常□异常（）
入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教
■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失
专科护理评估、处置:
(1)页
第12篇：内科病区危急值培训记录
病区危急值培训记录
时间： 地点： 人员：
内容：危急值制度及报告流程 主讲：
一、危急值报告制度
1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。本管理制度所指的检查、检验科室包括医学实验诊断中心、心电图室、医学影像中心、超声科、病理科等。
2.医院、科室建立危急检验项目表与制定危急界限值，并对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些检验项目，提出危急值报告的持续改进的具体措施，以适合于我院病人实际需要。
3.相关检验、检查科室建立处理、复核确认和报告危急值的程序，做好详细记录，同时为临床诊断提供预警提示。
4.临床科室医护人员对接听的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接听者必须规范、完整地记录检验结果和报告者姓名与电话，确认后方可提供医师使用。
5.临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，必要时及时报告上级医师、科室负责人和医务处。
6.定期检查和总结“危急值报告”的工作，重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善。
7.危急值报告是医疗纠纷、事故处理中举证的重要依据，必须无条件遵守此规定。对不执行、不遵守《危急值管理制度》引起的纠纷和差错事故，按医院相关规定加重处罚。
8.原则上，按年度对危急值标准进行讨论、修改。临床科室如要求对标准进行修改，需写出书面要求，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。如遇科室间标准、要求不统一，由医务科组织协调解决。
9.质控与考核临床、医技科室要认真组织学习《危急值管理制度》，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室要有专人负责本科室危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。危急值报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室危急值报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的危急值报告进行检查，提出危急值报告制度持续改进的具体措施。
二、危急值报告流程
1．凡医学实验诊断中心、心电图室、医学影像科、超声科等检查、检验科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。
2．临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
3．护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。
4．医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果，分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告，医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现。
第13篇：综合医院康复医学科入院记录[推荐]
综合医院康复医学科入院记录模板（征求意见稿）
入 院 记 录
姓名住址
性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期
职业病史陈述者
籍贯病史可靠性
主诉
现 病 史
既 往 史
个 人 史
婚 育 史
月经史（女性）
家族史及遗传病史
体 格 检 查
T：P：R：Bp：
一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常 畸形）
营养（良好 中等 不良）体位（自动 被动 强迫）
查体（合作 不合作）步态（正常 异常 描述）
皮肤、粘膜颜色（红润 苍白 黄染）温度（温 冷 热）
水肿（无 有 部位）皮疹（无 有 部位）
瘀斑（无 有 部位）褥疮（无 有 部位）淋巴结肿大（无 有 部位）
头 部颅骨缺损（无 有 部位）角膜溃疡（无 有 __侧）
结膜充血（无 有 __侧）鼻窦压痛（无 有 部位）耳鼻流脓（无 有 部位）咽部充血（无 有）
颈 部倾斜（无 有）气管偏移（无 有）
甲状腺肿大（无 有）静脉怒张（无 有 __侧）
胸 部胸廓（对称 畸形）语颤（正常 减弱 __侧）
叩诊（左侧 音右侧 音）呼吸音（清晰 粗糙 __侧）
干啰（无 有 __侧 部位）湿啰（无 有 __侧 部位）
心前区（正常 隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）
震颤（无 有 __侧 部位）心界（正常 增大 __侧）
心率次/分节律（齐 不齐）心音（正常 强 弱）
杂音（无 有 描述）
周围血管征无 有 描述腹 部腹形（平坦 膨隆 舟状腹）肠型及蠕动波（无 有 部
位）
腹柔软度（正常 柔韧 板状）腹部包块（无 有 部位）
肝脏触诊（正常 肿大 肋下cm）脾脏触诊（正常 肿大 肋下cm）
Murphy征（阴性 阳性）麦氏点压痛（无 有）
腹部叩诊（音）肾区扣痛（无 有 __侧）
移动性浊音（无 有）肠鸣音次/分
外阴及肛门
脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）言语（流利 失音 失语 口吃）
对答（切题 不切题）理解力（正常 减退）
注意力（正常 减退）计算力（正常 减退）
定向力（正常 减退）记忆力（正常 减退）
精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听幻视 烦躁 强哭强笑 多语欣快）
二、颅神经
Ⅰ 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 __侧）
Ⅱ 视神经
视力（正常 异常 __侧）视野（正常 异常 __侧）
Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置（正常 异常 __侧）眼球运动（正常 异常 __侧）
眼睑下垂（无 有 __侧）复视（无 有 __侧）
眼震（无 水平垂直 旋转 __侧）瞳孔直径（左mm右mm）
直接光反射（正常 减弱 消失 __侧）间接光反射（正常 减弱 消失 __侧）
Ⅴ 三叉神经
角膜反射（正常 减弱 消失 __侧）咀嚼（正常 减弱）
颜面触觉（正常 减弱 消失 __侧眼眶面颧下牙床 其它区域）
颜面痛觉（正常 减弱 消失 __侧眼眶面颧下牙床 其它区域）
Ⅶ 面神经
额纹（对称 变浅 消失 __侧）皱眉闭眼（正常 减弱 不能 __侧）
露白（无有mm__侧）鼻唇沟（对称 变浅 消失 __侧）鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 __侧）患侧露齿（无露齿 颗 __侧）
乳突压痛（无 有 __侧）外耳道周疱疹（无 有 __侧）
味觉（正常 减弱 消失 __侧）
Ⅷ 听神经
听力粗侧（正常 异常 __侧）Rinne试验（正常 异常 __侧）
Weber试验（正常 异常 __侧）
Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射（正常 减退 消失 __侧）吞咽（正常 呛咳 困难）悬雍垂（居中 偏左 偏右）锐痛（无有）
声音（正常 鼻音 嘶哑 失音）
Ⅺ 副神经
耸肩（正常 减弱 __侧）转颈（正常 减弱 __侧）
颈部痉挛（无有）
Ⅻ 舌下神经
伸舌运动（居中 偏左 偏右）舌肌萎缩（无 有 __侧）
舌肌纤颤（无 有 __侧）
三、运动
1、一般情况
肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛部位）关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位）肢体围度（正常 增大 减小 部位）
2、肌张力
3、肌力
4、关节活动度
骨科其它情况：
5、Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）：
__侧上肢__期手部__期下肢__期__侧上肢__期手部__期下肢__期
6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A__侧）
7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有__侧）肩痛（无 有__侧）手肿（无 有__侧）
8、指鼻试验（正常 异常 __侧）跟膝胫试验（正常 异常 __侧）
9、不自主运动（无 有 描述）踵试验(正常 异常 __侧)
10、利手（左、右、双利）
四、平衡能力、步行能力
Romberg征（阴性 阳性）坐位平衡（3级2级1级0级） 站位平衡（3级2级1级0级）步行能力（5级4级3级2级1级0
级）
五、感觉
浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉
左侧
右侧
深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧
右侧
皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉
左侧
右侧
六、反射（—消失+减弱++正常+++活跃++++亢进）
浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射
左侧
右侧
深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛
左侧
右侧
病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征
左侧
右侧
其它反射：
六、反射及反应（脑瘫患者填写）
原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射 左侧
右侧
姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射
左侧
右侧
平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应
正常
异常
七、脑膜刺激征
颈强直（无 有）Kernig征（阴性 阳性）Brubzinski征（阴性 阳性）
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度（一般适中 良好）皮肤弹性（一般 适中 良好） 皮肤划痕试验（阴性 阳性）括约肌功能（正常 异常）
九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：
辅助检查
入院诊断
住院医师：
上级医师：
时间：年月日
第14篇：入院宣教
入院宣教内容
病区
1、自我介绍
2、床单元——
（1） 病人一律使用医院发放的被子，脏了随时更换。
（2） 正确使用床栏（防坠床）、床摇把。
（3） 床头柜上少放杂物，水瓶放规定的安全位置，毛巾挂专用位置，柜子第
一层放射片，第二层放外用日用品、药品，第三层放食品。
（4） 床下、床周保持整洁，床下一双鞋，杂物收至壁橱内。
（5） 陪伴椅白天必须折叠收起，晚上作为陪伴床使用，供陪客使用。
（6） 病人家属不可睡病床。
（7） 床头呼叫器可24小时使用，现场指导。
（8） 吸氧、吸痰装置不可乱动。
3、壁橱——
按床位数每人一格，保持清洁整齐。
4、卫生间——
注意冷热标志，防止烫伤。
便纸入篓，保持下水通畅。
病人根据病情可以淋浴，注意防滑，穿防滑鞋，防止跌倒。
5、空调——
开空调时关闭门窗，每天可2次开窗通风，每次30分钟。
6、开水间——
位于病区西北角，24小时供应热水，注意防烫伤及地滑。
7、饮食——
儿科不供应伙食，食堂从大楼后门向北左拐。
8、作息时间：07:30——11:3013:30——17:00
9、相关须知：
防盗，贵重物品不带入病房，陪客一般不超过2人，非住院儿童不可带入病房。
病房门不得反锁、玻璃不得遮挡。
不在病房抽烟、喝酒、打牌、大声喧哗。
防火，不带生菜入病房，不使用私带的电器、明火。
不随地吐痰，乱扔垃圾。
不随便离开病区，有事需请假，经同意方可离开。
不随意进入治疗室、办公室，不随意翻阅病历。
10、介绍管床医生，签医患协议。
11、根据病人情况，按需签高危风险因素告知书。
第15篇：入院宣教
入院宣教
（一）
健康宣教工作已成为护理工作的重要服务项目，护士应对病人实行从入院到出院一整套全方位的健康指导，其中入院宣教则是健康教育最基础的内容之一。为达到使住院病人积极调整心理状态、尽快适应医院病室的环境。配合治疗、促进康复的目标，入院宣教的内容包括：
一、病室人员介绍
入院病人进入病室时护士应热情接待，介绍各级医、护、工、患各类人员，使病人对本病室人员结构有初步的了解，从而产生安全感、温暖感。
１、工作人员介绍：首先由办公护士热情接待。办理入院的有关手续后即介绍病人认识分管的负责护士，然后由负责护士口头介绍病室工作人员。
科主任———负责本病室医疗、教学、科研工作，定期查房。
主治医生——负责为病人审定各种治疗方案，每日查房。
护士长———负责本病室医疗护理、行政管理工作。有什么意见和建议可以找护士长。 负责护士＿＿负责所管床位病人的治疗和护理实施。护士应主动自我介绍，对病人说：“我是您的负责护士，您的治疗和护理主要由我来实施，有什么困难和要求，请告诉我，我一定尽力解决。
卫生员＿＿负责供应开水、热水、病室清洁卫生等工作。
２、病友介绍：负责护士护送病人到床位后，应介绍同病室的病友，使新病人消除陌生感、孤独感，创造良好的休养气氛，以良好的心态接受治疗。
病人如有治疗、护理等方面的疑问，均可询问自己的负责护士、经治医生，以求解答。
二、环境介绍
病室是病人在住院期间接受治疗、护理、休息的场所，对新病人是一个陌生的环境，病人住院后会感到生疏。负责护士应主动向病人详细介绍病区环境，引导病人了解熟悉，如配餐室、浴室、厕所、污衣室及大小便标本;放置处等地方，并告诫勿随便进出治疗室、换药室等无菌场所。
三、常规工作时间及作息时间
为保持病室环境安静、舒适、使病人住院生活安排得当，不因误时而影响治疗和护理，应对新病人介绍工作时间及作息时间。
1、开餐时间：早餐 7：00-8:00中餐 11：00-13:00晚餐 17：00-18:30 ，配餐室备有微波炉，可供病人热饭菜用（不能煮生食）
2、每日病人午休2小时；晚上熄灯时间：夏天22：00冬天21：30；熄灯后开壁灯或地灯。
3、亲友探视：下午16：00－20：00，每次不得超过2人。病人是否需留陪护，应由医生和护士长根据病情决定，护士应耐心做好宣教工作，使亲友能自觉地、愉快地遵守医院有关规定。
4、病室工作程序：
8：00前：晨间护理。
8：00－11：00病室交班，医生查房，护士做治疗，陪送做各项特殊检查。 12：00－15：00三测，午休，维持病室安静，处理应急事务及常规治疗。
四、病人住院规则
病人应自觉遵守医院规则，听从医护人员安排，密切合作，配合治疗，安心休养。 １、治疗饮食须遵照医生的决定，不得随便更改。
２、保持病室内整洁，不在病室内吸烟；喧哗、随地吐痰；丢纸屑及往窗外倒水，不在室内使用炊具。
３、病人不得自动调动床位以免发生差错，严禁在病房玩牌、打麻将。
４、病人不能进入办公室翻阅病历，如有意见，可向医护人员提出。
５、若要自行邀请院外医生诊治或使用自备药物，需经本病室医生同意。
６、爱护公物，节约水电。不自带电器入病房，如电视机、电扇、电炉等。个人贵重物品自行保管好，特殊情况下可请护士长代管，严防遗失。
第16篇：入院宣教
入院宣教外三科病房，是开展以病人为中心的整体护理模式病房。我们护理服务的宗旨是本着爱心和奉献精神，尽职尽责，以人为本，视病犹亲，为病人提供优质、高效、满意、安全的护理服务，满足不同病人住院期间的需求，为病人解决不断出现的问题，对疾病的防治知识给予术前、术后、出院的全面指导，使病人能得到有效救治，早日康复。入院后，将有责任护士或责任小组长负责照顾您，您有什么困难、要求、意见都可以及时向她们反映。
【护理工作安排】
1、新入院病人测体温、脉搏、呼吸，4次/日连续3天，术后也连续3天，时间为早上 6：00，中午11：00，下午3：00，晚上7：00，如无发热则改为1次/日，时间为中午12：00，中午测体温的护士将询问您24小时内大便次数。
2、新入院病人测体重、血压各1次，以后每周测体温1次。
3、新入院时，护士或护理员将为您修剪指甲、胡须等，更换病人服。一般护理工作安 排周四剪指（趾）甲、胡须、洗头（卧床病人）等，每周三或术后当天更换床单、被套1次。
4、入院次晨一般7：00要空腹抽血，晨起留取大小便标本。按指定地点存放，由专人 收集送检。
5、一般口服我们按医嘱分餐发给您，时间是早上8：00，中午12：00，下午5：00，晚 上10：00；某些特殊药物，请您按护士或医生的交代服用，不得随意更改。
6、责任护士或小组长将对您的疾病有关知识进行术前、术后、出院的全面指导，并讲 解使用药物的主要作用。
7、各种检查，我们将为您交待注意事项，必要时由护理员或护士带您去检查。【病房设施及使用】
1、床头有呼叫器，必要时可使用。
2、病房有卫生间，内有热水、冷水供您洗漱。
3、病房内有消毒过的病服供应，上、下午各1次，您可根据需要及时更换。自己带来的衣服洗 后挂在阳台上的铁丝上晾干，勿挂在窗外。
4、每床配有固定的热水瓶，每天上午，下午各为您送水一次。
5、污物间有已消毒便盆、尿壶，供行动不便的病人使用。用后冲洗干净放在厕所内备用或送回 污物间重新消毒。
6、请爱惜病房内的一切公共设施，不要移动病房内的医疗设备。要注意安全，不要自带电器进 病房使用，以免发生意外。
7、保持病房的清洁安静、严禁在病房内随意吐痰、乱丢纸屑，往窗外泼水，不要高声喧哗，不 要吸烟、玩扑克。较多的垃圾和一次性饭盒请丢入走廊东头的污物间垃圾桶内。每位病人留陪护1人，探视的家属可在大厅休息。【饮食及配餐使用】
1、您的饮食是医生根据病情或手术需要决定的，请您按医师护士交待的或床头卡上的标识牌在医院内订餐。
2、每天下午3：00—4：00将有配餐员到您床边为您订第2天的饭菜，新入院要临时加餐的，可与您的负责护士或订餐员联系。
3、病房开餐时间为早上7：00，中午11：00，晚餐下午5：00，饭菜将送到您的床边，用餐后将一次性的饭盒及剩余的饭菜倒入污物桶内。【作息、探视时间】 1.为了保证病房的安静，利于休息，防止交叉感染请您及亲友自觉遵守病房的作息及探视制度，不要窜门，早上6：00关灯，晚上10：00熄灯（监护室除外），探视时间为每天下午的4：00—8：00，是否留陪伴由医生和护士根据病情决定，且陪伴只限1人。2.入院后，请您勿离开病房，如有特殊情况要离开时，需征得医生和负责护士的同意，并写请假条及在准假的时间内回来，以免耽误疾病的治疗。 神经外科病房，是开展以病人为中心的整体护理模式病房。入院后，将有责任护士或值班护士负责照顾您，您有什么困难、要求、意见都可以及时向她们反映。
[诊疗时间安排]
1、每日上午6:00~ 12:00，下午2:00~5:00，及晚上20:00为医护人员查房，治疗和护理时间，请不要离开病房。
2、我科每周三上午为科主任查房时间，如确定手术或特殊检查经治医生将告诉您。
3、你入院后需连续3天检测体温，2次/日，检查时间为06:00和14:00，无发热改为1次/日，时间为14:00，在测体温、血压同时护士会询问您24小时大使次数，需记录24小时尿量的的病人计时方法为前一天7:00至当天7:00。
4、医生将为您开好所需的各类检查单，当您拿到检查通知单后，请您按上面的要求和规定前去检查：CT在医技一楼，胸片、X线检查放射科一楼，B超心电图室在门诊三楼。各种检查，我们将为您交待注意事项，必要时由护工或护士带您去检查
5、入院第二天早晨6:00-6:30护士会到床旁为你抽血化验（前一日护士会通知你凌晨00:00禁水食），同时请您根据护士的交代留取各种标本，7:00前将留取的尿、大便、痰标本放至床下指定地点，会有专人到你床前收取。
6、一般口服药、某些特殊药物请你按医生、护士交代的方法、时间服用，不要随意更改。
【作息、探视时间】
1、
2、住院期间按病情予以
一、二或三级护理，一级护理需卧床，二级护理可适当在病房内活动，三级护理可在院内活动，但不得离开院区。
3、为了保证病区安静、清洁、舒适，减少细菌的带入，防止交
叉感染，请家属在治疗护理时间不要进入病区，陪护家属必须听从医护人员指导，遵守病房制度，不准吸烟，高声谈话或坐卧病床，并爱护公物，节约用电，如损坏公物必须按价赔偿。
4、你住院期间有要事离院，需向经管医师或值班医师请假，凡私自外出或夜不归宿者，按自动出院处理。
[饮食和进餐]
1、您的饮食是医生根据病情或手术需要决定的，请您按医师护士交待的或床头卡上的标识牌就餐。
2、。
3、病区有微波炉，统一使用，可温热食品，禁煮生食。
5）病区24小时供应开水（护士会告知你开水房的位置）。
[病房设备与使用]
1、你的物品请按要求摆放，床头柜上放置口杯、痰杯、药杯，床下托架上置拖鞋、脸盆。床上禁堆放物品，多余物品可放置病房橱柜内及床头柜内，不经常使用的请带离病房，现金和贵重物品请不要带入病房。
2、须清洗的衣服不要在病房挂放，可置病房卫生间内或凉衣阳台。
3、我院实行卫生保洁的社会化管理，请您和家属共同维护公共场所和你床单位的卫生，不要谁地吐痰，乱扔垃圾，大小便、痰及血倒入大便池内，请大家自觉遵守。
4、病区内禁止吸烟，为了您和他人的健康，请您和家属不要在
病区内吸烟。
5、请您在病区内不要使用电器、明火，以免发生火灾或损坏各种监护设备及检查仪器。
[微波炉正确使用方法]
1、使用前要详细阅读“使用手册”。
2、家用微波炉专为家庭加热及烹调食物面设计，故不适用于其他商业用途。
3、用户在使用微波炉之前，应检查所用器皿是否适用于微波炉。
第17篇：入院制度
3.36入院制度
3.36.1门、急诊医师根据专业收治范围，在评估医院设施能满足患者诊疗需求的基础上收治患者住院。各临床科室门诊医师应根据各专业疾病的特点收治患者入院，按照门诊病历要求书写门、急诊病历，并完成相应的辅助检查（化验及影像学）。
3.36.2住院处、医务科、护理部、门诊部、急诊科及临床各科室通力合作，保证有住院指征的患者能够及时入院诊疗。
3.36.3符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发住院证。所有住院证上必须写明入院初步诊断或收住理由，填写患者基本信息。并向患者及其家属做好以下解释工作：住院的理由、治疗计划、治疗的预期结果、初步估计的住院费用、其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。
3.36.4首诊医师对于在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，应主动联系门诊部及入院科室，给予一定帮助。如患者行动不便或病情较重，则由相关部门协助护送患者入院。
3.36.5所有患者入院前需交纳预交款，急、危重症患者可先予入院，后补办缴费手续。
3.36.6医院首先保证急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各科室应预留急诊床位，若科室无床位，由医务科或总值班统一协调医院床位，优先收治急、危重症患者，任何科室不得拒收此类病人。
3.36.7患者携带住院证、门诊病历、身份证，医保患者需出示医保卡到住院处办理入院手续，填写相关入院信息，并预交住院费。住院处把患者的基本信息输入电脑，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、出生年月等详细信息。
3.36.8患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住，如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。入院后由病区护士接待患者，通知主管医师，并开始初次评估。
3.36.9对于有入院指征的患者，如因患方个人原因或医保付费问题，患者或其家属拒绝入院，由医生在病历上书写患者或其家属拒绝入院原因并由患者或其家属签字。
第18篇：入院须知
患者入院须知
作者：中日友好医院发布时间：2004-09-23 患者您好！
欢迎您来到我病房接受治疗和护理。为了使您早日康复，我们愿为您提供优质的治疗和护理。现将我病房的情况及有关规定向您做如下介绍，请您协助我们的工作。
1.住院期间请您穿病员服，戴手带。
2.本院为无烟医院，院内禁止吸烟。
3.病房内禁止使用与医疗无关的电器。
4.住院期间不能私自离开医院，如遇特殊情况外出，须经主管医生批准，并书写请假条后方可离院。离院后一切后果自负。
5.住院患者及家属请勿使用煤气灶做与医疗无关的事情。
6.请您妥善保管好自己的财物，外出检查治疗时请将房门锁好。
7.请协助告戒探视者遵守医院规定。禁止在病房大声喧哗，禁止患者家属在病房洗澡、在病床上躺卧。
谢谢您的合作。祝您早日康复！
患者入院须知
尊敬的患者及亲属：
您好!感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。但同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康．便于我院医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律规定做出相应的规定，希望能够在我们为您提供优质高效的医疗服务的同时，请您给予配合。
1.根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术和实验性医疗等，应当由患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。为了保证您能够了解相应的有创(特殊)检查、治疗的目的和检查，治疗本身存在的风险，我们的医护人员将会将有关情况向您详细交待，这是医护人员应尽的法定义务，如果有不明白之处，请及时提出来要求医护人员解释。请您认证听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署知情同意书等法律文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
2.您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
3.您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后，您还应按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。
4.查房、治疗时间请患者不要离开病房，不得在病室内打扑克、大声喧哗或做其他与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。
5.由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)，如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。
6.当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
7.住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。
8.住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
9.为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。
10.为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。
11患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。
12.您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。
13.本院为无烟医院，院内禁止吸烟。
第19篇：入院须知
入院须知
非常感谢您对医院的信任和选择来我院住院治疗！为了您的早日康复，我们将竭尽所能为您创造一个安全、安静、安心的就医环境。为了您就医方便，尽可能减少您的麻烦和不必要的误会，我们特制定本须知，请您仔细阅读并自觉遵守。
1.您办理好入院手续到病房“护士工作站”后，您的责任护士和/或主管护师将会主动与您联系，向您介绍病室环境以及就餐、休息等事项，并及时通知您的主管医师前来询问病史及为您进行体格检查。您有什么要求及不适，请随时向您的责任护士和医生反映，他们会尽力帮您解决。
2.为了利于您和其他病友的治疗和康复，请您自觉遵守病房管理制度和作息时间，并与医务人员密切配合，服从治疗和护理，不擅自调换床位，不进入护士工作站、治疗室和换药室等医务人员工作场所。
3.为了您的安全，住院期间请勿外出、外宿，特殊情况须向您的主治医师、护士长书面请假；未经允许外宿者我们只能按自动出院处理；病人外出、外宿时发生的一切意外，责任请您自己负责，医院无法承担。
4.为了统一管理和病室的畅通、安全，住院期间请您穿病号服，是否需留陪护，由主治医生酌情决定并发给《陪人证》。陪护人员不能带睡椅等卧具进入病房，亦不得在病床上休息。住院病人凭病号服、陪护人员凭《陪人证》出入病栋。
5.为了您和其他病友有一个安静的治疗环境，请您遵守探视陪护制度，病房的探视时间为每天10：00-20：30，请不要带小孩进入病房，以防交叉感染；手术病人家属签字及特殊医疗签字在探视时间进行。
6.为了保持病房安静及环境整洁，请不要大声喧哗，不要在病栋内吸烟，不要向窗外倒水，衣服请晾晒在指定的地方。
7.请妥善保管好自己的贵重物品，随身携带，以免丢失；病房内请关闭手机，以免影响医疗设备的正常运转。
8.为了您和他人的安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器、酒精炉及易燃、易爆物品。并请注意节约水电，爱护公物，如有损坏，请您照价赔偿。
9.当医生通知您“今日出院”时，您可以在上午10：00左右到“住院结算中心”办理出院手续（请带上所有的收据），请在中午12：00前清点好自己的物品，在护士工作站领取诊断证明书、门诊病历后出院。
谢谢您对医院的信任、理解、支持和配合！祝您早日康复！
第20篇：入院需知
钦北区新棠镇卫生院入院须知
姓名：性别：年龄：地址：
各位尊敬的患者：
为了给您和病友创造一个良好的治疗、康复和疗养的环境，保证医院的诊疗和护理工作的顺利进行，请您在入院后，认真阅读以下内容：
1、请遵守医院相关的医疗、护理制度和作息时间。
2、在住院期间，未经主管医师书面同意，不得离开医院。若擅自离院，将会影响您的治疗。由此引起原有疾病加重或者突发新的疾病时得不到及时救治，我们不予负责。
3、重症患者离开病区进行检查、治疗时，应由工作人员陪同。
4、病历和其他医疗文件，受法律保护，未经同意，不得擅自翻阅。如需复印（或复制），请申请办理手续。
5、为了用药规范和安全，未经医务科批准，不得使用自带药品。
6、无行为能力人（不满10周岁的儿童、患有精神疾病或有精神异常不能独立处理自己事务的成年人）、限制行为能力人（10周岁以上不满18周岁的未成年人）、昏迷病人以及危重病人必须由亲属陪护，并由陪护人对病人负监护责任。
7、住院期间，请自行保管好个人贵重财物。
8、病人在医院病故，家属如对死因有疑议的，根据有关法规，应在48小时内进行尸检。由家属及时以书面形式向我院医务科提出。逾期未提出书面申请的，视为拒绝。
知情同意征求意见书
1、当您在诊治中病情有变化遇到危险。或是特殊检查、治疗、手术有较大风险，或是治疗有困难遇到不治之症时，是否将真实情况告知本人？（
1、是
2、否）
2、当特殊检查、治疗、手术需签署同意书时，是否由您本人签字同意？（
1、是
2、否）
医德医风承诺书
医务人员承诺：
文明礼貌，为患者提供优质服务，严格遵守《医务人员医德规范》，根据病情开具处方，不开搭车药；不开人情方、大处方；不收受“红包”、“礼品”；不接受吃请，严格按标准收费。 举报电话：5382394
患者及家属承诺：
遵守医院诊疗、住院规则，认真履行义务，积极配合治疗，不送“红包”、“礼品”；不请吃。
患者/监护人/委托人签名/亲属：与患者的关系：
联系电话：
宣教护士签字：
主管医生签字：
年月日
