沭阳县人民医院
2014年7月份医疗质量检查通报
文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 审核者：刘海林 批准者：王洪建 执行时间：20140731 2014年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。为了解各科室的落实改进情况，医务处于2014年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科Ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。现将检查情况通报如下：
一、基本情况
本月共检查了运行病历900份，其中：神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科Ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科Ⅰ病区49份、儿科Ⅱ病区37份、骨科Ⅱ病区30份、骨科Ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科Ⅰ病区29份、神经内科Ⅰ病区89份（二次）、神经内科Ⅱ病区45份、普外科Ⅱ病区37份、肿瘤科Ⅰ病区44份、肿瘤科Ⅱ病区55份、妇产科Ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科Ⅰ病区39份。
1 本次重点检查：
1、病历完成（审签）及时性；
2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；
3、检验单粘贴及时性；
4、交班报告书写情况；
5、病例讨论记录；
6、住院30天评价；
7、输血记录及评价；
8、运行病历中的门诊病历；
9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；
11、会诊记录等。
所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。
二、存在问题
1、医疗文件书写（审签）及时性方面：病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。如胸心外科等。上级医生审签不及时，这个现象在不少科室均不同程度存在如感染科、肾内风湿科、妇产科Ⅰ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科、肿瘤科Ⅰ病区等。
2、三级查房制度执行情况：各科室三级查房制度执行情况均较好，上级医生查房记录也都能够按照要求的格式去书写，但有的科室个别医生上级医生查房记录不规范如妇产科Ⅰ病区等。
3、检验单粘贴情况：检查中未发现有检验单粘贴不及时情况，仅是有个别科室用电脑打印检验报告单较多，而不是将检验报告单直接粘贴，造成不必要的浪费，如骨科Ⅱ病区。
4、交班报告：按要求新入院病人、手术病人、病情危重病人、病
2 情变化病人都要进行书面交班，大部分科室均执行较好，少数科室交班内容简单、字迹了草、有漏交班现象等，如五官科、肿瘤科Ⅰ病区、心内科Ⅰ病区、胸心外科等。
5、医患沟通方面：大部分科室都非常重视医患沟通，入院能及时进行首次沟通，交待病情及入院后相关注意事项，包括患者姓名确认、外伤原因确认、住院期间陪护及病人不得随便外出、早期费用多、要求出院需提前告之、患方以种种原因拒绝检查或用药造成后果自负等，这方面工作骨科Ⅲ病区、儿科Ⅰ病区做得较好；存在问题是有的没有患方意见、患者家属签字未注明与患者关系、沟通内容简单、无患方签字等，如五官科、神经内科Ⅰ病区、泌尿烧伤科、胸心外科、消化科等。
6、门诊病历方面：经过以前多次检查督促，大部分科室住院病历均有门诊病历，仍有少数科室存在住院病历中无门诊病历或有门诊病历但内容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。
7、住院超30天评价：这方面工作大都执行很好，存在问题是个别评价不及时、没有进行病例讨论等。
8、输血记录及评估评价：存在输血记录不规范，按要求输血记录要单独书写，内容包括输血指征、输血成份、输血起始时间、输血有无反应等，这方面大都执行不到位，有的在病程记录中一带而过，大都内容简单不符合要求，输血前评估及输血后评价都执行得很好，但有的没有主治医师以上签字，如神经内科
3 Ⅰ病区、肿瘤科Ⅰ病区等。
9、知情同意书：按照江苏省住院病历质量评定标准（2013版）（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件属于重度缺陷，这点希望引起各科高度重视，病历中除医患沟通外，其它所有同意书均要按此规定执行，检查过程中发现部分科室理解有误，认为只有手术和输血同意书是这样其它的可以不按此规定执行。骨科Ⅲ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、感染科等要引起重视。
10、病例讨论：主要存在参加讨论发言人太少，按要求讨论发言人员应不少于5个人，讨论记录要有主持人签名，这方面有的科室执行得不到位，有的病例讨论连汇报病史、主持人总结外加一个发言总共才3个人，大都没有主持人审签，如普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、骨科Ⅱ病区等。
11、会诊记录：按要求普通会诊由经治医师（住院医生）提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，并完成会诊记录，本次检查发现部分科室普通会诊由住院医生填写会诊单，只有电子签名，无手签也没有上级医生审签，有的应邀科室仅派出住院医生会诊，还有的会诊单会诊后病人已转入应邀会诊科室，会诊单还是空白。如感染科、儿科Ⅰ病区、妇产科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。
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12、其它：如入院录中住址未写到村组或门牌号，住院医生书写入院录没有上级医师审签，入院评估内容空白或无主治医师以上人员审签，拒收红包协议漏填医院名称和日期等，电子病历模板中提示性的一些冒号、括号等没有去掉，主诉与现病史描述时间不一至，有的体检不认真如检查发现一例大量胸腔积液的病人体检中胸部正常，房颤的病人病历中脉搏与心率相同等。
三、原因分析
1、科主任对运行病历书写质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控；
2、主管医生责任心不强，病历书写不认真，病历书写基本规范执行不到位，有的科室经多次指导整改仍不到位。
3、不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，收治医生又不即时补充门诊病历，有的虽有门诊病历但书写不合格。
4、医务处下发的相关文件有的科室不能及时传达落实，领会不透，有的文件下发（包括OA系统电子档）好长时间医生还不清楚，对医院相关质量管理不够重视。
四、整改措施
1、运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节，希望各科科主任切实负起责任，狠抓病历质量书写，科质控员具体负责，科主任督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须
5 有门诊病历，这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。
2、各科室对医务处下发的任何文件要及时传达到每一位医生，并按要求予以及时落实。
3、医患沟通制度作为重要医疗制度之一，各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训，丰富沟通内容，改进沟通技巧，提高沟通质量，互相学习取长补短，在医患沟通上有所创新，不断提高医患沟通水平。
4、凡是本次检查中存在问题被通报的科室，要组织科内所有医生就医疗质量存在问题进行讨论，就如何改进提高拿出整改方案并在8月8日前经由所有参加人员及科主任手签后书面上报医务处。
沭阳县人民医院医务处 二O一四年七月三十一日
