PICC置管的护理及常见护理问题分析与对策
目的 帮助肿瘤患者在化疗期间减少反复穿刺带来的痛苦，避免化疗药物对外周静脉的破坏和刺激，探讨对肿瘤患者从外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的护理措施，保证化疗过程顺利地完成。方法 总结100例肿瘤患者应用PICC出现的护理问题，并提出相应的护理措施。结果 应用PICC对患者易出现穿刺前的精神紧张与焦虑、穿刺失败、穿刺部位渗血、导管送入困难、导管堵塞、导管异位、脱落、断裂、导管拔除困难、导管性静脉炎等问题。结论 严格遵守操作规程，严密观察患者的血管及穿刺部位有无渗血等有助于提高穿刺成功率。
从外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是将导管由肘前静脉插入至上腔静脉，使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，以避免高渗或强刺激的药物（如化学治疗药）对周围静脉的损害，同时解除由于反复穿刺外周静脉及药液外渗等带给患者的痛苦和恐惧，并且由外周静脉穿刺比在中心静脉穿刺置管简单、安全、穿刺成功率高，维护方便，病人可自由活动，尤其适用于化疗、长期输液患者，因此，病人易于接受，但置管期间常因合并症的出现，给病人造成不适，甚至出现严重后果而影响导管的使用，置管期间的护理至关重要。1临床资料
1.1 2005年7月～2007年7月，在我院置入PICC的肿瘤患者100例，其中男58例，女42例，年龄24～78岁，平均年龄52岁，置管时间最短3d，最长48d。 1.2器材采用美国巴德公司生产的蓝色PICC导管，管长60cm，管腔容积1ml，插管前紫外线消毒治疗室，光线应充足，并备好用于穿刺的物品。PICC穿刺包、无菌手套、碘酒、乙醇、医用棉签、皮尺、止血带、无菌肝素生理盐水、可莱福输液接头、20ml注射器、静脉穿刺包、3M透明贴膜。 2术前准备
（1）做好患者的心理护理，使其了解到操作目的、过程及操作后的注意事项及可能出现的并发症，使患者有心理准备，并让患者签置管同意书。（2）协助患者摆好体位，并选择合适的血管及导管（4F、5F）。（3）测量静脉的长度。（4）PICC穿刺包，稀释肝素液、生理盐水。 3置管步骤
（1）确定静脉和插管穿刺点，贵要静脉粗、直、静脉瓣少为首选，其次可选肘正中、头静脉。患者平卧，手臂外展与躯干呈90°，测量定位。采用锁骨下静脉测量法，从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm。（2）建立无菌区，消毒穿刺点，生理盐水预冲导管，修剪导管的长度。（3）扎止血带，以15°～30°进针，一旦回血立即放低角度推入导管针3～6mm，送外套管，左手示指固定导引套管，中指压在套管尖端处的血管上，松止血带，抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，逐渐将导管送入预定的长度，退出导引套管并劈开移去导引钢丝，用注射器抽吸回血并注入生理盐水，连接肝素帽，固定导管，覆盖无菌纱布，贴无菌透明敷贴。（4）置管成功后，局部压迫20min，并嘱置管肢体避免剧烈活动，以防出血。 4置管后记录
穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。 5护理
（1）置管前护理。置管前，操作护士要向患者或家属讲明置管的重要性，可能发生的情况以及在操作过程中需患者配合的要点，取得患者和家属的理解和支持，并与其签订穿刺同意书。了解患者的凝血功能及血小板的数值；仔细测量置管长度。在操作过程中严格无菌操作，并进行相应的心理护理。（2）置管中的护理。置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推0.9%氯化钠注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改以对侧静脉置入。（3）置管后护理。在穿刺点处放置一块约2cm×2cm大小的纱布再加以透明贴膜，这样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。一般情况下24h更换贴膜，以后每周更换一次，如有出血、污染、潮湿应随时更换。更换时注意要自下而上的去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作。严密观察穿刺点有无出血、水肿，触摸穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛、硬结发生，可用喜辽妥涂抹效果较好。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中，以防感染。每次输液时观察输液速度，如滴速不畅，可能有管道堵塞现象，并于每日输液完毕后用20ml生理盐水脉冲封管。
6.护理问题及对策
7.1 置管前的精神紧张与焦虑
多出现于首次置管并且未曾与已置管患者接触交流过的患者，因害怕疼痛，担心并发症，顾虑带管影响上肢活动及沐浴等。表现为拒绝行为或虽然接受置管的，但置管前紧张不安，个别有心率加快，血压轻度升高等。此时护士首先向患者讲明置管的意义及必要性，简单描述置管过程；告之穿刺时的疼痛程度，比普通静脉穿刺稍微强一点，一般情况下均可一针穿刺成功，带管时穿刺侧肢体除禁止举、提重物及不提倡活动外，一般活动不受影响，介绍沐浴时保护导管的方法（用防水无菌敷料保护穿刺点和导管接口处免爱污染再以保鲜膜包裹）。必要时请带管的患者现身说法，从而消除顾虑，。
7.2 穿刺失败
与患者的血管条件及操作者的技术水平有关。因此，术前护士认真评估患者的血管条件掌握置管禁忌，对肘部静脉显露不良者置管前予热敷等，充分暴露血管，如血管仍显露不良应指定经验丰富的护士操作，穿刺时要放慢速度，见回血后放平穿刺针小心地把外套管顺血管方向推入1～2cm。以防止套管滑出血管或贯通血管，必要时选择其它路径置管。通过培训护士的穿刺置管水平，操作者应具备过硬的静脉穿刺技能。
7.3 送管困难
穿刺血管顺利但导管送入过程中突然遇阻至导管不能送入，常发生于导管进入约15cm及锁骨下静脉与头静脉的成角和头臂静脉与上腔静脉的成角处。对策：如果出现在15cm左右时，最可能的原因是由于导管的前端遇到静脉瓣的阻碍，或者静脉强烈收缩、痉挛所致，前者只需将导管后退2cm左右稍旋转导管再推进或接生理盐水边注入边推进即可。静脉痉挛表现为导管推进与退出均困难，触之该血管呈条索关，此时不可强行推进导管，应暂停操作，与患者交谈转移注意力，同时让助手热敷其上臂，从导管注入温热的生理盐水，以解除血管痉挛，本组5例中3例经上述措施处理导管顺利置入，另外2例经医生评估后加用血管解痉药物后置管成功。估计导管推进受阻于上述两处成角区时，可边送导管边改变患者上肢与躯干之间的角度或将导丝向后退数厘米使其顺应血流进管。
7.4 穿刺部位渗血
是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方2～3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。
7.5 静脉炎
是PICC最常见的并发症之一。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、病人的凝血状况及体质有关。细口径导管、导管尖端位于上腔静脉、导管无移动、高血小板水平可降低静脉炎发生率。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢、行热敷或硫酸镁湿敷，应用阿司匹林、潘生丁、激素等药物。若处理后2～3d症状不缓解或加重，应立即拔管。
7.6 空气栓塞
常见原因为导管接头脱开，液体走空及操作不熟练。输液过程中应注意检查管道连接是否牢固，及时更换液体，更换针头时导管应该折叠，并嘱患者屏气，操作迅速完成，防止空气吸入导管后形成气栓。一旦发现空气进入血管，或患者出现呼吸困难，胸前部疼痛、紫绀等，应立即取左侧头低脚高位，通过导管抽吸空气并报告医生行右室穿刺抽气。
7.7 导管堵塞
导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%。其原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。监测导管内压力可及早发现导管堵塞。导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞导管通常发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。如系脂肪乳剂引起的阻塞，可选择70%的乙醇。应用尿激酶处理导管阻塞，成功率可达68%。用疏通导管和清除血栓，目前已在临床试用。
7.8 静脉血栓形成
由于插管时静脉管壁的损伤和全营养混合液的刺激，有发生静脉炎的病理基础，形成静脉血栓。Grove等［7］对血栓形成因素进行多方差分析的结果显示，导管直径与血栓形成有密切关系，3Fr以下的导管不易形成血栓。在输液时应注意调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注，每次输液前后用生理盐水冲洗导管，注意观察导管回血情况及液体滴速，输液结束后用0.125%的肝素盐水正压封管，防止导管内血液凝固。化疗病人在两疗程中停药期间应每天冲洗导管，以防血栓形成堵塞导管。若出现插管侧臂、肩、颈肿胀及疼痛，应警惕静脉血栓的形成，一旦确定应拔除导管并给予抗凝治疗。
7.9 导管异位
导管异位也是PICC的常见问题，发生率在6.7%。导管异位主要与血管变异、病人体位不当、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关，导管一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。导管异位的危害在于可明显增加PICC并发症的发生率。另外，尚可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等。为减少导管异位的发生，经上肢静脉，尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。如导管异位距离短，因导管非常柔软，有时可自行复位。如异位距离较长，可将导管退拔5～7cm，此时细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。如当时导管未能到达预定理想部位，但一般经24h后再次X线摄片，经证实导管尖端位于上腔静脉后，仍可正常使用。
7.10 导管移位或脱出
导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用。其原因主要是有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。上肢内收外展时，导管位置可有一定的改变，但一般在2.0cm以内。固定不当是这一并发症的主要原因。因此，护理人员应向病人说明如何做好导管保护，在置管结束后和每次导管护理后都要将穿刺处和外留导管固定确实，粘贴牢靠，防止导管脱出现象。
7.11 导管断裂
导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂。其原因有插管时的因素和置管后护理不当。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确固定（如有胶带缠绕导管）或换药不当。导管体外部分断裂可行修复，严重者应拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。分析原因发现，导管留置时间和导管其它并发症（如堵塞、渗漏）是导管断裂的高危因素。
7.12 导管相关感染
发生率在0%～7.1%之间。一般认为PICC导管相关感染的发生率要明显低于锁骨下静脉和颈内静脉置管。PICC导管相关感染主要有3种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染（CR-BSI）。局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；CR-BSI定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。导管局部感染的治疗主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理。治疗CR-BSI时，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。但近来认为发生CR-BSI后是否拔除导管应视病人具体情况而定，目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染。
7.13 导管拔除困难
7%～12%的PICC导管拔除时有困难。常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。据文献报道，拔除导管有阻力时还可向导管内注射温热盐水，5～15min后再拔，热盐水可使静脉松弛、增加静脉直径和血流量，从而有利于导管拔除。如果第2次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，12～24h后再尝试拔管。
PICC导管技术，经过穿刺路径的不断改进和导管材料的不断更新，中心静脉导管置入对血管内皮损伤越来越小，极大方便了病人治疗的需要。PICC导管技术的应用，提高了护理人员的技术能力。中心静脉置管的许多合并症均为医源性的，从而可以预防，在PICC置管期间，护士应加强工作责任心，操作规范，动作轻柔，及时观察和发现护理问题，采取有效护理措施，可以减少术后合并症出现，延长置管时间。
