2011年新昌县人民医院
抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案
各科室：
为认真贯彻省卫生厅、市、县卫生局《关于印发2011年浙江省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》精神，切实开展抗菌药物临床应用专项整治活动工作，进一步加强全院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定《2011年新昌县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，请各部门、科室认真组织实施。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制和公立医院改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
2011年，我院抗菌药物临床应用专项整治活动力求达到以下目标：
1、抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全，广泛鼓励使用中医中药。
2、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善。
3、抗菌药物品种控制在35种以内。
4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种。
5、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。
6、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
8、利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况。
9、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；细菌耐药监测工作开展率100%。
10、抗菌药物占药品消耗比例控制在25%以内。
三、组织管理
实行院科两级管理，医院成立单病种质量管理领导小组和专家小组，科室成立实施小组。
（一）医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组 组长：吕银祥
成员：俞子东 潘品潮 俞林明 丁丰平
（二）医院抗菌药物临床应用专项整治活动专家小组 组
长：俞子东 副组长：俞林明
成
员：章卫康 罗勇斌 杨新叶 方振辉 刘纪炎 梁伯贵 张建华 陈永明 刘元昆
明自强 陈育生 王玲玲 方 健 钱
峻 梁国均 徐东萍 俞锡灿 赵信联
四、工作措施
（一）广泛开展宣传教育活动
在我院已开展的合理使用抗菌药物业务培训的基础上，组织开展医务人员全员培训，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，要积极采取多种途径，如组织病员及电子屏幕进行抗菌药物知识讲座、《用药知识宣传栏》、分发《患者安全用药知识手册》、口头指导等方式进行宣传，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗单位和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。
（二）全面开展基本情况调查 医院感染管理科、药剂科对医院2010年7月1日至2011年6月30日期间抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等作出调查，针对在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切实可行的专项整治行动计划和措施。
（三）健全技术支撑体系
1、感染性疾病科在2004年单独设置，并设立了独立的感染科病房，门诊分设肝病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊、结核病门诊和普通传染病门诊。感染专业医师均经过浙一医院感染科培训
2、检验科临床微生物室已符合三乙医院和生物实验室要求，参加卫生部和省临检中心室间质控，成绩优秀。
3、药剂科要严格临床药学室的管理工作，为全院合理性使用抗菌药物做好调查、分析、督导工作。
4、要充分发挥上述三类科室和专业人员在医院抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
5、与电子病历、医院管理信息系统、临床路径、单病种质量管理相结合，信息科要开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。
6、严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（四）认真落实分级管理制度
进一步完善医院抗菌药物分级管理制度，明确医院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过医院抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和相关文件，严格执行限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。
（五）加强抗菌药物购用管理
严格控制医院抗菌药物购用品规数量，在对医院抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，抗菌药物品种控制在35种以下，并及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种。 建立超目录抗菌药物核准制度。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，应详细说明理由，向县卫生局提出申请并核准后方可采购。
建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
（六）强化监测检测评估工作
建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。
定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测，信息科根据要求建立抗菌药物临床应用信息化监测。通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。药剂科专人向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，检验科专人向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（七）落实处方医嘱点评制度
组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（八）严肃查处不规范的行为
医院制定各科抗菌药物临床合理应用指标，院部并与临床各科室签订抗菌药物临床合理应用责任状。加大对抗菌药物不合理使用的查处力度，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，按医院有关规定作严肃处理。
新昌县人民医院
二〇一一年九月二十六日
