第一章
总论 第一节
概论
一、筋伤学的发展：
1、起源：远古时代；
春秋战国时期：《内经》，现存最早、最完整的医学典籍，筋伤学理论的渊源，中医学理论的鼻祖；“筋膜”、“筋经”、“宗经”、“肌肉”；
秦汉三国时期：《神农本草经》，记载治疗折跌绝筋的药物及治疗腰痛、痛痹的药物达60多种；
《金匮要略》，记载导引、吐纳、膏摩等方法，既可治疗筋伤疾病又可预防疾病。
华佗：方药、针灸治疗疾病，外科手术，刮骨疗毒，“五禽戏”；
魏、晋、南北朝时期：《肘后救卒方》，对骨折、脱臼的治疗有明确记载，对筋伤的肿胀、疼痛，在用活血化瘀的药物内服、外用方面有所发展；
隋唐时期：《诸病源候论》，“金疮伤筋断骨侯”、“金疮筋急相引痛不得屈伸侯”，明确提出了筋伤有别于骨折、脱臼的诊断名称，还记载了开放伤口的缝合方法；
《备急千金要方》，“老子按摩法”、“天竺国按摩法”、归纳了按摩手法“擦、捻、抱、推、搌、打、顿、捺”；
《仙授理伤续断秘方》，现存的第一部骨伤科专著；
设立“太医署”；
宋、金、元时期：《世医得效方》，《永类今方》。将损失分为三期，初期血化瘀法（攻下逐瘀法、凉血活血法、行气活血法）、中期养血舒筋法、后期培补肝肾法；
明清时期：明代有“正体科”、“跌伤科”，清代有正骨科，专治骨折、脱臼及跌打损伤，又称伤科。代表作：朱肃《普济方》、异远真人《跌损妙方》、薛己《正体类要》、李时珍《本草纲目》、王肯堂《证治准绳》；清代吴谦《医宗金鉴》，正骨心法要旨；
第二节 分类
一、总分类：筋断、筋转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋强、筋粗、筋结、筋缩、筋痿；
二、筋断：是指筋伤后，全部或部分断裂而言；
筋不断：是指筋扭伤后淤血肿痛，甚至失去原来的正常位置，即筋走、筋歪、筋翻、筋转等。
筋强：是指筋伤后，僵硬强直，多见于陈伤瘀结不化。
筋粗：是指筋脉受伤后较正常为粗，多因瘀血阻滞，组织增生变性或痉挛所致。 筋结：是指筋伤后气血凝滞，出血囊肿状的局限性结块而言。
筋缩：是指筋伤后出现缩短现象，多见于损伤后关节固定时间较长，发生粘连或因固定在外翻或内翻的位置上出现外侧或内侧筋挛缩，而造成关节活动受限，功能障碍。 筋痿：是指筋伤后筋腱功能减弱，痿软无力。 筋柔：是指筋伤后关节松弛乏力。
三、分类：
1、按受伤性质分类：扭伤、挫伤、碾挫伤；
扭伤：任何关节（包括可动和微动关节）由于旋转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接
暴力，使其突然发生超出生理范围的活动时，可使肌肉、肌腱、韧带、筋膜、关节囊过度扭曲牵拉而引起撕裂、断裂或移位，也可以引起关节的微细错缝。 挫伤：是指直接暴力，跌扑撞击，重物挤压等作用于人体而引起的闭合性损伤。 碾挫伤：由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主的严重损伤，往往形成皮下组织的碾挫伤及肢体皮肤的脱套损伤。
2、按受伤时间分类：急性筋伤、慢性筋伤；
急性筋伤：新伤，突然暴力所致，一般指伤后不超过2周的新鲜损伤，特点：明显外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等体征较明显。
慢性筋伤：陈伤，一般指急性损伤后失治或治疗不当，而转成的慢性损伤。筋伤后超过2周者。
3、按受伤程度分类：撕裂伤、断裂伤、骨错缝；
撕裂伤：是由于扭、挫、牵拉等强大外力造成的某一部位的筋部分撕裂损伤，多见于腰部、腕部、踝部及指间关节的扭伤。
断裂伤：外力较撕裂伤大，可导致严重的功能障碍和明显的局部疼痛、肿胀、瘀血及瘀血斑、畸形等。
骨错缝：是指可动关节和微动关节在外力的作用下发生微细错动而言，多因扭伤、挫伤，可引起关节功能活动的障碍和局部疼痛、肿胀等。
四、病因
1、外因：外力伤害（直接暴力、间接暴力）、劳损伤害、风寒湿邪侵袭；
2、内因：年龄、体质、解剖结构、职业工种；
五、病理
1、筋伤引起气血的病理改变：
血瘀气滞：气滞特点：外无肿形、胀闷疼痛、范围较广、痛无定处、体表无明显压痛点；
血瘀特点：外有肿形、刺痛、痛有定处、伤处青紫； 气血两虚；
2、筋伤引起骨与关节的病理改变；
3、筋伤引起局部的病理变化：疼痛、肿胀、功能障碍；
第三节 诊断
1、局部症状：①、疼痛压痛：急性筋伤疼痛剧烈，呈锐痛、刺痛等，压痛明显，拒按；
挫
伤积血致气血壅聚者，疼痛多呈钝痛、胀痛；
慢性筋伤，疼痛多为酸胀痛、隐痛压痛不重，不拒按；
②、瘀血肿胀；
③、功能障碍；
④、畸形；
⑤、肌肉萎缩；
2、筋伤并发症：撕脱性骨折；关节失稳或脱位；神经损伤；血管损伤；骨质疏松；
3、望诊：望局部：
望肤色：新伤出血者，肤色青紫；陈伤出血者，肤色变黄，范围扩大；肤色发
红且皮温增高，防止继发感染；肤色苍白而发凉，说明血液循环不好；肤色变黑则是组织坏死；
望畸形：髋部筋伤时下肢可出现假长；桡神经损伤时出血腕下垂畸形；
望肿胀：损伤早期肿胀是局限的，陈旧性筋伤肿胀不明显。肿胀兼有波动感，
说明内有积液或积血；
4、闻诊：关节弹响声：关节内有游离体时，膝关节半月板损伤作旋转屈伸活动时；
肌腱与腱鞘的摩擦音：肌腱周围炎时，好发于前臂的伸肌群、大腿的股四头肌和
小腿的跟腱部，屈指腱鞘狭窄性腱鞘炎；
关节摩擦音：退行性关节炎在活动时；髌骨软化症作髌骨研磨时；
5、摸诊：通过医生双手触摸、按压损伤的局部或全身的一种检查方法；
内容：摸压痛处、摸畸形、摸肤温、摸异常活动、摸肿块；
方法：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法；
6、人体各关节活动的正常范围：
颈部：中立位面向前，眼平视，下颌内收为0°；
前屈35~45°，后伸35~45°，侧屈左右各45°，旋转左右各60~80°；
腰部：挺立站直；
前屈90°，后伸30°，侧屈左右各30°，旋转左右各30°；
肩关节：中立位为上臂下垂，屈肘90°，前臂指向前方；
前屈90°，后伸45°，外展90°，内收40~45°，内旋80°，外旋30°，
上举90°。
肘关节：中立位为前臂伸直；
屈曲135~150°，过伸10°，旋前80~90°，旋后80~90°；
腕关节：中立位为手与前臂成直线，手掌向下；
掌屈50~60°，背伸30~60°，外展25~30°，内收30~40°；
掌指关节、指间关节：中立位为手指伸直；
掌指关节屈曲90°，近侧指间关节屈曲90°，远侧指间关节屈曲
60°，掌指关节过伸30°。
第一掌指关节：中立位为拇指沿食指方向伸直；
外展60°，对掌60°；
髋关节：中立位为髋关节伸直，髌骨向上；
前屈90°，膝关节过伸时屈曲可达100°，后伸40°，内收25°，外展45°
内旋40°，外旋40°。
膝关节：中立位为膝关节伸直；
屈曲145°，过伸15°，膝关节屈曲90°时，小腿可有轻度旋转活动；
踝关节：中立位为足与小腿间呈90°角，而无足外翻或足内翻；
背屈35°，跖屈45°；
7、肌力：0级：肌肉完全麻痹，肌肉动力完全消失；
Ⅰ级：肌肉动力微小，不能带动关节活动；
Ⅱ级：肌肉动力可带动关节水平方向活动，但不能对抗地心引力；
Ⅲ级：仅在抗肢体重力而无抗阻力的情况下可使关节活动；
Ⅳ级：能抗较大阻力，但比正常者为弱；
Ⅴ级：正常肌力；
8、反射检查：
浅反射：腹壁反射：上腹壁反射消失提示T7~9损害，中腹壁反射消失提示T9~11损害，
下腹壁反射消失提示T11~L1损害；
提睾反射：反射消失提示L1损害；
肛门反射：反射消失提示S1神经损害；
臀反射：反射消失提示S1神经损害；
深反射：肱二头肌反射：C5~6；
肱三头肌反射：C6~7；
桡骨膜反射：C5~8；
膝腱反射：L2~4；
跟腱反射：S1~2； 病理反射：霍夫曼征；巴彬斯基征；髌阵挛；踝阵挛； 特殊检查法：脊柱检查：
1、头顶叩击试验：诊查颈椎病或脊柱损伤；
2、椎间孔挤压试验：用于颈椎病检查；
3、臂丛神经牵拉试验：颈椎病检查；
4、直腿抬高试验：神经根压迫，检查腰椎间盘突出症、坐骨神经痛；
5、直腿抬高加强试验：腰椎间盘突出症、坐骨神经痛；
6、屈髋伸膝试验：坐骨神经痛；
7、髋膝屈曲试验：坐骨神经痛；
8、骶髂关节分离试验；
9、骶髂关节扭转试验；
上肢检查
1、肩关节外展上举试验：提示冈上肌腱炎；
2、冈上肌腱断裂试验；
3、网球肘试验；
4、握拳尺偏试验：桡骨茎突腱鞘炎；
5、屈腕试验：腕管综合征；
下肢检查
1、髋关节屈曲挛缩试验：髋关节有屈曲挛缩畸形；
2、单腿独立试验：髋关节不稳或臀中肌、臀小肌无力；
3、浮髌试验：膝关节滑膜炎；
4、膝关节分离试验：内外侧副韧带损伤；
5、推拉试验：十字韧带断裂或松弛；
6、半月板弹响试验：半月板损伤；
7、研磨试验：内外侧副韧带损伤；
8、重力试验：半月板损伤； 第四节 筋伤治疗
1、治疗原则：筋骨并重、动静结合、内外兼顾、病证合治；
2、手法治疗的作用： 舒筋活络，消肿止痛； 整复错位，调正骨缝；
解除痉挛，放松肌肉； 松解粘连，滑利关节；
散寒除痹，调和气血；
3、手法的适应症：
①、适用于一切急性筋伤及慢性劳损性筋伤而无皮肤破损及筋没有完全断裂的患者；
②、适用于骨关节有错落不合缝的患者；
③、适用于急性筋伤后或因治疗不当而引起关节僵直的患者；
④、适用于骨折、脱位后期关节僵直及筋脉肌肉萎缩的患者；
⑤、适用于因骨性关节病及痹症而引起的肢体疼痛，关节活动不利的患者；
4、手法的禁忌症：
①、诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓症状的病人；
②、急性软组织损伤局部肿胀严重的患者早期禁用手法；
③、可疑或已经明确诊断有骨关节或软组织肿瘤的患者；
④、骨关节结核、骨髓炎、老年性骨质疏松症等骨病患者；
⑤、有严重心、脑、肺疾患的患者；
⑥、有出血倾向的血液病患者； ⑦、手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病的患者； ⑧、妊娠3个月左右的孕妇；
⑨、有精神病疾患，又不能和医者合作的患者；
5、固定治疗：
固定的作用：维持手法治疗后的效果；
有利于消肿止痛、解除痉挛；
为筋伤的修复创造有利条件；
有利于减少和避免并发症的发生；
固定的注意事项：①、选择适当的固定方法和用具；
②、注意观察固定后肢体的血运情况；
③、预防压迫性溃疡的发生；
④、适当抬高患肢； ⑤、掌握固定的时间；
⑥、指导患者积极练功；
固定方法：绷带固定法；弹力绷带固定法；胶布固定法；纸板固定法；石膏固定法；
6、药物治疗
内治法：理血法（行气活血法、攻下逐瘀法、和营止痛法、理伤续筋法、理血止血法）
清热法（清热解毒法、清营凉血法、清热除湿法）
通络法（祛风通络法、温经通络法、除湿通络法、活血通络法）
补益法（补气法、补血法、补阴法、补阳法）
7、封闭疗法：
常用方法：压痛点封闭、腱鞘内封闭、椎管内硬膜外封闭、神经根封闭；
注意事项：严格无菌操作，防止感染的发生；
注射部位要求准确，特别是胸背部要防止损失内脏；
选择好适当的药物及剂量，对于有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁用类固醇激素，以防加重病情；
第二章
上肢筋伤
一、冈山肌腱炎
1、概念：又名冈上肌腱综合征、外展综合征。是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌腱退行性改变。
2、诊断：①、好发于中青年，起病缓慢、常因轻微外伤史或受凉史，或单一姿势的工作、劳动而诱发；
②、急性期或慢性肩痛急性发作者，肩部有剧烈疼痛，肩部活动、用力、受寒时尤甚，疼痛部位一般在肩外侧，并可反射到三角肌止点或手指处；
③、活动受限以患肩在肩外展60~120°（疼痛弧）时出现疼痛为特征，当大于或小于这一范围及肩关节其他活动不受限制；
④、单纯冈上肌腱炎时，无肌力丧失现象，重者不能活动，肌肉萎缩； ⑤、X线检查，偶见冈上肌腱钙化，骨质疏松；
3、手法治疗：急性期以轻手法为主，慢性期稍重；
①、拿法：拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋结，然后以颈项部及肩部为重点，自上而下揉摩；
②、摇肩：顺序：前、上、后、下反正划大圈，范围由小变大，适量；外展尽量90~120°之间，轻度上举；
③、牵抖法：用力均匀颤动3~5次；
3、中医分型：
①、瘀滞型：夜间痛甚，痛处固定拒按，肩部活动可闻及摩擦音。舌质暗红，或有瘀斑。 活血散瘀，通络止痛。 舒筋活血汤、活血舒筋汤。 ②、虚寒证：肩部痠痛，劳累后疼痛加重，遇寒痛剧，得温痛减。 温经散寒 大、小活络丹； 补气补血 当归鸡血藤汤。
二、肩腱袖断裂
1、概念：肩腱袖是由起自肩胛骨，覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱；
2、病因病理：外伤、组织萎缩或退行性变；
青年发生多有严重外伤史或合并关节脱位和肱骨外科颈骨折。
3、分类：
部分断裂：腱袖骨膜侧断裂、腱袖滑囊侧断裂、腱袖内肌纤维断裂、腱袖纵行断裂； 完全断裂：关节腔与肩峰下滑液囊直接相通；
完全横行断裂、完全纵行断裂、完全断裂腱袖挛、完全断裂大部撕裂；
4、诊断：①、新鲜外伤性腱袖断裂容易漏诊，导致慢性肩部疼痛引起功能障碍；
②、腱袖断裂多见于老年男性，若有明显外伤史更容易发生断裂伤后局部疼痛限于肩顶，并向三角肌止点放射；
③、当腱袖断裂时，患者自觉有撕裂声响，破裂后活动肩部时局部显示弹拨，肿胀，皮下出血；
④、肩关节外展时，严重疼痛，超出肩峰范畴以外时疼痛立即停止，故，疼痛出现在肩关节外展60~120°范围内，小于60°或大于120°时无疼痛；
体征：①、压痛：冈上肌腱断裂时，压痛在大结节顶部；冈下肌腱断裂时，压痛在大结节顶部外侧；肩胛下肌断裂时，压痛在大结节前下方；
②、弹响：上举及旋转上臂时可感；
③、肌肉萎缩：断裂2~3周后即可出现冈上、下肌萎缩，冈下肌明显；
④、裂隙：完全断裂者可摸到；
⑤、疼痛弧：部分肩腱袖断裂时，肩关节在外展60~120°范围内出现疼痛；完全断裂时，患者不能外展上臂，只能做耸肩动作；
封闭试验对鉴别断裂程度有诊断价值，于痛点处用1%利多卡因5~10ml封闭，上臂可外展150~160°，并能维持此姿势者，损伤不严重，多为部分断裂；肩部运动明显受限者，为完全断裂；
⑥、肩峰下滑囊积液：陈旧性肩腱袖完全破裂者，在三角肌下可以摸到肿大积水的滑液囊；
⑦、X线检查：关节内充气或碘油造影，可发现肩关节腔与肩峰下滑液囊阴影互通，表示肩腱袖完全破裂；
5、手法与固定：将肩部置于外展、前屈、外旋位，用肩人字形石膏固定；固定解除后揉摩、滚按手法用于肩部前缘，并配合肩外展及上举被动运动；
6、中医分类： 血瘀气滞证—肩部肿胀或有皮下淤血，刺痛不移，夜间痛剧，关节活动障碍，
舌暗或瘀点—活血祛瘀，消肿止痛—活血止痛汤；
肝肾亏损证—无明显外伤史或轻微扭伤日久，肩部痠软无力，活动受限，肌
肉萎缩—补益肝肾，强壮筋骨—补肾壮筋汤加减；
血不濡筋证—伤后日久未愈，肌萎筋缓，肩部活动乏力—补血荣筋—当归鸡
血藤汤；
三、肱二头肌腱鞘炎
1、概念：是由于肌腱在鞘内长期遭受摩擦劳损而发生退变，粘连，使肌腱滑动功能发生障 碍的病变。好发于40岁以上，特征是肱骨结节间沟部疼痛，肩关节活动受限。
2、临床与诊断：①、常有肩部牵拉或扭屈等轻微外伤史或过劳史，部分患者因受风着凉而发病；
②、肩前疼痛，可向上臂和颈部放射，肩部活动时疼痛加重；
③、肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌腱长头部位局限性深压痛，肩部肌肉痉挛，外展或外旋运动明星受限；
④、肱二头肌抗阻力试验阳性，当肱二头肌活动时，常能触及轻微的摩擦感；
⑤、X线检查，可发现陈旧性肱骨外科颈骨骨刺、骨疣等；
3、治疗：①、手法治疗：急性发作时局部忌用直线弹拨、刮筋等手法，慢性期可用弹拨理筋手法，使肌筋平顺舒整；
②、固定方法：急性期最好使肘关节屈曲90°，三角巾悬吊患肢，使肌腱松弛，制动促进愈合；
③、练功疗法：前屈上举活动为主，同时可做摇肩、晃肩和摆肩运动；
4、中医分类：瘀滞证—多见于急性期，肩部疼痛较局限，以夜间为明显，压痛明显，可触及硬结节或活动有摩擦音，舌质暗红或有瘀斑—祛瘀通络—舒筋活血汤；
寒湿证—肩部沉重冷痛、顽麻或肿胀，畏冷肢凉，遇寒痛增，得温痛缓—温经散寒，除湿通络—当归四逆汤、羌活胜湿汤；
气血亏虚证—多见于后期，血不养筋，肩部痠痛，劳累后疼痛加重，皮肤苍白，或有头晕心悸，肌肉萎缩—益气温经，和血通痹—黄芪桂枝五物汤；
四、肩关节周围炎
1、概念：简称肩周炎，五十肩等，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连，而以肩部疼痛，功能活动受限为特征；
2、临床诊断：①、慢性发病，常因上举外展动作引起疼痛被注意；
②、主要症状为肩周疼痛，肩关节活动受限或僵硬，疼痛可为钝痛、刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈、背部，可因活动加重；
③、局部压痛点在肩峰下滑液囊、肱二头肌长头肌腱、喙突、冈上肌附着点，常见肩部广泛压痛而无局限性压痛点；
④、肩关节各方向活动受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著；
⑤、病程较长者，可见肩胛带肌萎缩，尤以三角肌萎缩明显；
⑥、此病进行数月至2年左右，在不同程度中停止，疼痛消失，肩部活动逐渐恢复。
⑴、急性期：1个月，主要临床表现为肩部疼痛，肩关节活动受限，是由于疼痛引起的肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩所致；
⑵、粘连期：2~3个月，疼痛明显减轻，肩关节活动严重受限，肩关节因肩周软组织广泛粘连，活动范围极小，外展及前屈运动时，出现耸肩现象；
⑶、缓解期：2~3个月，肩关节的挛缩、粘连逐渐消除而恢复正常；
3、治疗：非手术为主，部分病人可自行痊愈，急性期宜疏筋活血，通络止痛；粘连期宜松解粘连，滑利关节；缓解期宜荣筋通络；
手法治疗：推拿手法；扳动手法（前屈、外旋、上举；外展、外旋、上举；后伸、内旋、摸背）；
4、中医分类： 风寒湿阻证—肩部串痛，畏风恶寒，或有肩部沉重感，肩关节活动不利，复感风寒痛增，得温痛减；—祛风散寒，通络宣痹—三痹汤、蠲痹汤；
瘀滞证—外伤经络，瘀血留著，肩部肿胀，疼痛拒按，或按之有硬结，肩关节活动受限，动则痛甚；舌质暗或有瘀斑—活血化瘀，行气止痛—身痛逐淤汤加减；
气血亏虚证—肩部痠痛日久，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后疼痛夹缝中，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力—补气养血、舒筋通络—黄芪桂枝五物汤加鸡血藤；
五、肱骨外上髁炎
1、概念：又称网球肘，临床主要特征是肱骨外上髁处，即在前臂伸肌总腱的起点部有疼痛和压痛。
2、病因病理：急性损伤：骨膜下出血、血肿，继之渗出，粘连，局部纤维组织机化、钙化，导致骨质增生；
慢性损伤：并发肱桡关节处局部滑膜炎症，滑膜壁增厚；因慢性劳损性炎性变导致肌痉挛；
3、临床诊断：①、多为成年人，男女比例3:1，右侧多见，主诉肘关节外侧痠痛，无力，
疼痛逐渐加重；
②、本病可由用力不当突然诱发，但多数起病缓慢，逐渐出现方向性疼痛；
③、肱骨外上髁敏感压痛，压痛点位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处，常有锐痛，患者握力减弱，前臂有无力感，肘关节不肿，屈伸范围不受限；
④、前臂旋转功能受限，握拳旋转时疼痛；
⑤、肱骨外上髁部肿胀，抗阻力的腕关节背伸和前臂旋后动作可引起疼痛，指示病变在伸腕肌的起点；
⑥、Mill试验阳性；
4、治疗：宜舒筋通络，理筋整复，活血化瘀，防治结合，以防为主；
手法治疗：扭拨法与摇揉法；拨筋法；弹筋法；扳法；
5、中医分型：风寒阻络证—肘部痠痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓—祛风散寒，
通络宣痹—防风根汤，蠲痹汤加减；
湿热内蕴证—肘外侧疼痛，有热感，局部压痛明显，活动后疼痛减轻，伴口
渴不欲饮—清热除湿—加味二妙散；
气血亏虚证—起病时间较长，肘部痠痛反复发作，提物无力，肘外翻时疼痛，
喜按喜揉，兼有少气懒言—补气补血，养血荣筋—当归鸡血藤汤加黄芪、桂枝；
六、肱骨内上课炎：又称高尔夫球肘
1、病因病理：慢性损伤引起的无菌性炎症；陈伤引起的血肿、炎性肌化、粘连或钙化；神
经受压；
2、临床诊断：①、长期劳累引起者，起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘内侧疼痛，日久则
加重，疼痛可向上臂及前臂尺侧腕屈肌放射，尤以前臂旋前和主动屈腕
时疼痛明显，肢体功能受限表现为屈腕无力；
②、因直接碰撞伤引起的，以疼痛为主，肱骨内上髁有红肿，前臂旋前受限，
屈腕受限；
③、外伤引起合并肘部创伤性尺神经炎者，出现前臂及手的尺侧疼痛、麻木，
无名指及小指的精细动作不灵活，严重者可出现尺神经支配的肌力减弱；
④、检查时，抗阻力的腕关节掌屈和前臂旋前动作可引起患处疼痛，旋臂伸
腕试验阳性；
⑤、X线晚期可见骨膜增生；
3、治疗：手法治疗：屈伸旋转法；弹拨法；
七、旋后肌综合征
1、概念：即骨背侧神经受压后所产生的以肌力减弱及麻痹为主的综合征；
2、病因：外伤劳损，瘀滞肢节，经络受阻，掣引肢臂，麻木疼痛，受压“不通则痛”；
3、临床诊断：①、骨间背侧神经麻痹发病多缓慢，主要表现为该神经支配的肌肉的肌力减
弱或麻痹；
②、早期为前臂背侧近端局部持续疼痛，无放射感，在前臂活动时疼痛稍有
缓解，静息时反而加重；
③、常有夜间痛醒史；
④、伸拇指、伸其余各指或外展拇指减弱或无力，手指呈垂指状，伸掌指关
节困难，腕背伸时患者发现腕向桡侧倾斜，腕背伸无力；
⑤、压痛点可在桡骨小头背外侧，是旋后肌腱弓压迫骨间背侧神经的投影；
⑥、晚期可见前臂背侧骨间神经所辖肌肉瘫痪；肌电图检查显示神经传导受
阻，伸指、伸拇肌出现肌纤维震颤；
⑦、X线可见上述局部骨性异常或软组织肿物阴影；
4、手法治疗：痛点分筋法；屈肘旋转法；拨筋法或整理法；
固定：前臂屈肘90°，前臂旋后60~90°位3~4周；
5、中医分类：瘀滞证—急性损伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活动
痛甚，压痛或触及有肿物—活血化瘀，消肿止痛—和营止痛汤，正骨紫金丹；
虚寒证—反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压
痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻，手背麻木，手指无力—活血止痛，温经通络—当归四逆汤；
八、旋前圆肌综合征
1、概念：正中神经和骨间掌侧神经在前臂近侧受压后，产生的该神经所支配肌肉运动功能
障碍为主的综合病证；
2、病因病理：急慢性损伤；发育异常；其他；
3、临床诊断：①、前臂可有不同程度的外伤史或劳累史，起病不一，任何年龄段均可发病，
无明显性别差别，单侧发病多见；
②、前臂近端疼痛为患者发病早期的主要临床症状，呈持续性疼痛但有间断
性加重，疼痛时，与肢体位置变化或静息有关，可有夜间痛醒史；患者常不能用患肢的拇指、食指握笔写字或用筷夹菜吃饭；
③、晚期疼痛减弱或有所缓解，同时手部的大鱼际肌和前臂屈侧肌群相继出
现肌萎缩；
④、在前臂肘窝下约2~4横指处有明显压痛点，骨间前神经投影处可出现叩
击痛；
⑤、轻者拇指、食指或其他手指远侧指间关节屈曲力量减弱，重者不能屈曲，
甚至出现远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲增加，手部皮肤感觉无异常；
⑥、将前臂置于旋后位时，旋前无力或受限； ⑦、肌电图检查提示有神经传递速度减慢，拇长屈肌、食指和中指的指深屈
肌，旋前方肌有肌纤维震颤；
4、手法治疗：滚法、揉法、弹拨法、一指禅推法、擦法；
5、固定：前臂屈肘90°，前臂旋前60~90°位3~4周；
九、桡侧腕伸肌腱周围炎
1、概念：是指桡侧腕伸肌腱在没有腱鞘部位经过急剧的频繁的活动摩擦，而引起腱周围组
织充血、渗出的无菌性炎症；
2、病因病理：常见于不常劳动的人而偶然做挥锄挥镐劳动，或较长时间的超耐力的做频繁
伸腕动作的工作，致使桡侧腕长、短伸肌腱周围组织摩擦损伤，而引起肌腱
及其腱旁组织水肿，纤维变性、粘连以及浆液渗出。
3、临床诊断：①、有劳损史，好发于中年以上男性，右侧多见，发病与手及腕部多度劳累
有关，春秋季发病多；
②、前臂远端背侧疼痛、压痛、渗液、肿胀，腕部活动欠灵活，屈伸、握拳
均可出现捻发音，直接触摸也可感到，皮温升高，纤维粘连；
③、中医认为外伤筋伤，气血运行不畅，则筋脉拘挛，瘀肿疼痛，屈伸不利；
4、中医分类：瘀滞证—有急性劳损史，前臂中下段背桡侧部肿痛，灼热，活动痛甚，压痛，
可扪及捻发音—祛瘀消肿，舒筋止痛—身痛逐淤汤，正骨紫金丹；
虚寒证—有反复多次劳损史，前臂中下段背桡侧轻度肿胀，疼痛，压痛，劳
累后疼痛加剧，休息后减轻—温经通络，消肿止痛—当归四逆汤；
十、腕管综合征
1、概念：是一种由于正中神经在在腕管中受压，而引起的以手指麻木为主的感觉、运动和
植物神经功能紊乱的一系列症候群；
2、临床诊断：①、临床表现主要为正中神经在腕管韧带以下被卡住。
②、患手桡侧3个半手指感觉异常，麻木或刺痛，夜间加剧，有时疼醒，温
度增高时疼痛明显，活动或甩手后可减轻；
③、病史可提示致病原因；
④、患手握力减弱，握物或端物时偶有失手的情况；
⑤、寒冷季节患者可有发冷、发绀，手指活动不便，拇指外展肌力差。
⑥、严重的有鱼际肌萎缩、皮肤发亮、指甲增厚、患指溃疡等神经营养障碍；
⑦、检查时可早期发现感觉过敏；
特殊体征：叩诊试验阳性；屈腕试验阳性；压脉带试验阳性；出汗试验阳性；肌电图检
查异常；
3、中医分类：瘀滞证—腕部肿胀、刺痛、压痛，得热时痛增，腕部活动不利—活血通络—
舒筋活血汤、活血舒筋汤；
虚寒证—腕部痠痛、麻木，遇寒冷者可有发冷、发绀，手指活动不便—调养
气血，温经通络—当归四逆汤；
十一、腕部尺神经管综合征
1、腕部尺侧神经管：尺神经及血管经过豌豆骨及钩骨钩部之间进入手掌，两骨之间有豆骨钩骨韧带，并为尺侧腕屈肌肌腱的扩张部所覆盖，构成一骨性纤维鞘管。
2、病因病理：慢性或职业损伤，因重复劳动，局部反复压迫摩擦致使韧带增厚；
3、临床诊断：①、本病多见于中年男性患者，临床表现随尺神经受压平面而异；
②、一型：尺神经在豌豆骨水平受压，而致感觉与运动神经纤维受累；
临床症状为：腕手部疼痛，麻木无力，夜间有时痛醒，疼痛可放射至肘部尺侧，甚至腋窝，屈腕试验阳性，可诱发尺神经分布区电窜感；
二型：尺神经深支在钩骨远端受压，而致肌肉萎缩；
临床症状为：患手无力、麻木，无名指、小指感觉迟钝，肌肉萎缩严重者环指、小指可变成爪形，并有掌指部感觉消失。
③、肌电图：阳性率不高，可见M波，波形呈多样化；
十二、腱鞘囊肿：腕筋结、腕筋瘤、筋聚、筋结
1、病因病理：劳累或外伤后引起腱鞘内的滑液增多而发生的囊性疝，结缔组织内含有浓缩的粘液或胶冻样粘液，好发于腕背部，女性较多；
2、临床诊断：拇长伸肌腱与指伸总肌腱间的缝隙部位显露出圆形包块，直径约1~1.5cm，表面光滑，不与皮肤项链，基地固定，质地为橡皮杨或有囊性感，关节位置调节或降低时，可出现波动，疼痛与压痛较轻。
十三、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
1、概念：在日常生活和劳动中，桡骨茎突部得肌腱在腱鞘内长时间的摩擦和反复的损伤后，滑膜呈现水肿、增生等炎症变化，引起腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄者；
2、临床诊断：起病缓慢，腕关节桡侧疼痛，持重时乏力，疼痛加重，部分病人疼痛能向手或前臂部传导，造成拇指软弱无力，并可因腕部的各种动作或拇指外展、伸展等动作而加剧，检查时与对侧对比而见到患侧桡骨茎突处有一结节状轻微隆起，扪之约豌豆大小，压痛明显。握拳尺偏试验阳性；
3、中医分类：瘀滞证—早期，有急性劳损史。局部肿痛，皮肤稍灼热，筋粗—活血化瘀，
行气止痛—活血止痛汤；
虚寒证—后期，劳损日久，腕部痠痛乏力，劳累后加重，局部轻度肿胀，筋粗，喜按喜揉—温经通络，调养气血—桂枝汤加当归、首乌、威灵仙、黄芪等；
十四、指屈肌腱腱鞘炎
1、概念：指屈肌肌腱腱鞘炎可发生在任何手指。若在拇指称拇长屈肌腱腱鞘炎（弹响拇）；其他手指为指屈肌腱腱鞘炎（弹响指或扳机指）。拇指发病居多，女性，中老年；
2、病因病理：当局部过度的劳累而招致血瘀停滞、筋脉受阻，或是受凉时，均可引起气血凝滞，不能濡养经筋而发病；
3、临床诊断：①、起病缓慢，最初早晨醒来患指发僵、疼痛，患肢伸屈困难，活动后即消。
②、以后醒来时有弹响和疼痛，活动1~2小时后逐渐消失。
③、最后晨起时患指疼痛，不能屈伸，终日有闭锁、弹响和疼痛。
④、常诉疼痛在指间关节，而不在掌指关节。
⑤、检查时掌侧面、掌骨头部有压痛并可触及一黄豆大小结节，压此结节，可感到结节下方有另一结节移动，并感到弹响由此发出。
⑥、由于伸屈受限，对工作和生活均有不便，严重者患指屈曲后，因疼痛不能自行伸直，须健手帮助伸直；
4、中医分类：瘀滞证—对为急性损伤后出现局部轻度肿胀、疼痛、压痛，扪及筋结，指屈
伸不利，动则痛甚，有弹响声或闭锁，舌红，苔薄黄—活血化瘀，消肿止痛—活血止痛汤；
虚寒证—多为慢性劳损或急性损伤后期，局部有痠痛感，按痛，可扪及明显结节，指屈伸不利，有弹响声或闭锁，舌淡，苔薄白—温经散寒兼补气血—黄芪桂枝五物汤。
第三章 下肢筋伤
一、股四头肌损伤
1、概念:是指股四头肌遭受直接暴力打击而致的挫伤，以及因扭捩所致的肌纤维的撕裂伤，严重的撕裂伤有时可致肌肉完全断裂，股四头肌的撕裂伤多见于中老年人；
2、临床诊断：①、外伤后，局部突然发生疼痛，甚至肿胀，伤肢功能活动受限。
②、伸小腿、屈大腿时疼痛加重。
③、久之股四头肌无力甚或有萎缩。
④、若发生有股直肌断裂时，在股骨上端或髌骨上缘处可扪及凹陷痕迹。
⑤、X线片可排除附着处的骨质撕脱。
3、治疗：中后期可适当理筋，固定用石膏或夹板在患肢髋、膝关节半屈曲位6周。
4、中医分类：血瘀气滞证—突然强力收缩或直接保留了撞击致伤。局部疼痛，肿胀，瘀斑，
压痛。如肌肉断裂伤者，疼痛剧烈，在断裂处可扪及肌肉凹陷，伸膝功能障碍，舌暗红—活血祛瘀，消肿止痛—活血舒筋汤；
瘀热阻络证—损伤后局部肌肉僵硬，关节强直，有条索状硬结，或灼热红肿，
活动后肌肉疼痛加重，舌质红—活血散瘀，清热解毒—仙方活命饮。
气血虚损证—股四头肌萎缩，伸膝无力，劳累佛肌肉痠痛，面色苍白，少气
懒言。舌淡—补气血，壮筋骨—当归鸡血藤汤、健步虎潜丸。
二、股内收肌损伤
1、损伤多为大腿突然过度外展而致的扭伤，多由间接外力所致，如劈腿、跨木马等。也可
劳累复受风寒引起。
2、临床诊断：①、外伤后，大腿上端内侧疼痛，局部有压痛。
②、当患者于仰卧位时，作抗阻力内收伤肢，如内收肌损伤时，则上端疼痛
加剧。
③、髋、膝关节稍屈曲、外旋，行走跛行。
④、X线片可排除肌起始处得骨块撕脱。
3、手法治疗：顺筋归位法；
4、中医分类：血瘀气滞证—有明显外伤史。局部肿胀明显，瘀斑，疼痛拒按，动则引痛。
舌暗红苔薄—活血止瘀，行气止痛—活血舒筋汤；
风寒痹阻证证—反复劳损或伤后日久而发，局部筋紧，活动受限，静时痛增，
动则痛减，喜按喜揉，或见恶寒头痛，舌苔白—祛风散寒，除湿通络—蠲痹汤；
瘀热入络证—伤后迁延日久，部位可触及硬块，灼热红肿，活动受限，活动
后疼痛加重，口干不欲饮，舌暗红，苔薄黄—化瘀消肿，清热解毒—仙方活命饮；
血不濡筋证—伤后日久未愈，肌萎筋缓，活动欠力，舌淡太少—养血壮筋—
壮筋养血汤；
三、股二头肌损伤
1、病因病理：大多是由于膝关节过伸位，股前侧受外力的作用而造成二头肌的抵止部撕拉
伤，也可由于大腿后外侧的挫伤及小腿内翻、内收时造成的二头
肌的拉伤，损伤后小腿的屈曲功能下降。
2、临床诊断：外伤后大腿外侧及腓骨小头部肿痛，压痛，屈小腿抗阻力时疼痛加重，若是
撕脱伤，在屈小腿抗阻力时肌力下降；
X线片可排除腓骨小头撕脱性骨折；
四、梨状肌综合征
1、病因病理：髋关节过度内外旋或外展，或肩负重物，久站、久蹲，感受风寒均可损伤梨
状肌，常可压迫刺激坐骨神经，引起臀后部及大腿后外侧疼痛麻痹。由于梨 状肌变性，后期常可成一硬性条状肿块，压之疼痛，久之可致臀大肌、臀中 肌萎缩。
2、临床诊断：①、有过度内外旋、外展病史后而出现坐骨神经痛，或臀部疼痛，髋内旋，
内收受限，并可加重疼痛，俯卧位可在臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌。作普鲁卡因梨状肌坐骨神经处局部注射，疼痛可以立即缓解和消失。
②、大腿内旋、外旋、牵拉坐骨神经的运动可加重疼痛，并出现放射痛。
③、X线可排除髋部骨性疾病。
3、手法治疗：梨状肌弹拨法。
4、中医分型：血瘀气滞证—多为急性损伤后出现，局部轻度肿胀、刺痛，压痛固定不移，
动则痛甚，关节活动不利，舌暗或有瘀点—活血化瘀，消肿止痛—桃红四物汤。
寒湿痹阻证—髋部隐痛，疼痛遇天气转变加剧，关节屈伸不利，伴麻木，喜
热畏寒，舌淡苔薄白—蠲痹汤、独活寄生汤。
湿热阻络证—髋部重坠胀肿，局部反复肿胀，时轻时重，或有灼热，活动时
疼痛加剧，舌红苔黄腻—清热除湿—加味二妙散加减。
五、髋部滑囊炎
1、概念：是髋关节周围的滑囊积液、肿胀和炎性反应。本症是髋关节部得软组织受到一次
持久的或反复多次而连续的摩擦、扭转，使筋肌的负担超过了生理限度，产生气血阻滞，脉络受损，造成正常的筋肌生理功能失调，实质变性，而出现的劳损、筋伤之症。
2、临床诊断：①、髂耻滑囊炎：⑴、慢性，滑囊积液及疼痛；
⑵、滑囊炎肿大时，股三角即有肿胀、疼痛和局部压痛， 并可因股神经受压而放射至股前侧及小腿内侧，偶尔发现局部逐渐加大的肿块。
⑶、患侧大腿常处于屈曲位，伸直、外展或内旋时，即可引起疼痛，若髋关节同时受累则向各方向运动时均受限制且疼痛。肿块大小不定，囊性的硬度与囊内压力有关，多数较硬，界限清楚，少数柔软，界限不明确，常因摩擦、加压而出现疼痛加重，休息后多能缓解。
⑷、必要时可穿刺，滑液为淡黄色粘性液体，X片有助诊断和鉴别；
⑸、有时可合并为化脓性滑囊炎、结核性滑囊炎；
②、股骨大转子部滑囊炎：⑴、可因臀大肌腱与大转子的摩擦而发生慢性滑囊炎，也可由于结核和感染引起结核性或化脓性滑囊炎；
⑵、无菌性炎症，无明显外伤史； ⑶、发病时可有大转子部胀满及其后侧的凹陷消失，局部有压痛，为减轻疼痛，患肢常处于屈曲、外展和外旋位，如被动内旋则可引起症状，髋关节屈伸活动不受限。
⑷、X线有时可见钙化斑；
⑸、穿刺可见淡黄色粘液；
⑹、粗隆粘液囊可引起急性化脓性或结核性感染；
③、坐骨结节部滑囊炎：⑴、发病与长期坐位者，尤其体质较弱者有关；
⑵、患者有长期坐位工作史，检查腰部，骶髂关节及其周围组织阴性，患者坐骨接触椅子是疼痛，起立即消失，且坐骨结节压痛时唯一阳性特征。
⑶、滑液囊易出血，穿刺可得不同程度的血性液。
3、中医分类：瘀血留滞证—可有明显外伤史，局部肿胀明显，可有瘀斑，疼痛拒按，扪之
肿块有波动感，动则引痛，髋关节活动受限，舌暗红或瘀斑—活血散瘀，消肿止痛—活血祛瘀汤加减；
气虚湿阻证—损伤日久或反复长期劳损，关节局限性肿胀压痛，疼痛肿胀呈
反复性，每因劳累后加重，面白无华，纳呆，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑—健脾利湿，佐以祛风散寒—健脾除湿汤加减；
湿热壅盛证—局部红肿灼热，疼痛较剧，拒按，扪之有波动感，伴有发热、
口渴。舌红苔黄—清热解毒除湿—五味消毒饮合三妙丸；
阴虚火旺证—腰胯痠痛，局部肿胀呈冷脓疡，潮热，盗汗，颧红，五心烦热，
梦遗，尿黄，舌红苔黄少津—养阴清热—知柏地黄丸；
六、弹响髋：是指髋关节在某些动作时出现听得见或感觉到得声音或“咔哒”声，多见于青
壮年，常为双侧性，通常无明显症状。
1、关节内、关节外；
病因：局部肌筋气血凝滞，血不濡筋，导致筋肉挛缩、疼痛，活动弹响。也可以是关节过度
活动，慢性积劳成伤，迁延日久，筋肌肥厚、粘连、挛缩，活动弹响；
2、临床诊断：髋关节自动屈伸及行走时出现响声，并不影响关节活动，疼痛不明显。若继
发有大转子区滑囊炎时可出现疼痛。局部可触到条索状物，令患者主动伸直、内收或内旋髋关节，可摸到一条粗而紧得纤维带在大转子处滑动和发出弹响 声，X线检查可排除髋部骨关节性疾病。
3、中医分类：筋脉失养证—病程迁延，髋部钝痛痠痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，腿软无力，
动则弹响，舌淡少苔—养血荣筋—壮筋养血汤加减；
湿热壅盛证—局部肿胀，灼热红肿，疼痛较重，活动时疼痛加重，扪之有筋
粗筋结，或有波动感，或伴有发热、口渴，舌红苔黄—除湿通络，清热解毒—三妙丸＆五味消毒饮。
七、膝关节侧副韧带损伤
1、膝关节损伤三联征：膝关节侧副韧带损伤合并交叉韧带损伤、半月板损伤；
2、临床诊断：①、膝关节侧副韧带损伤后，膝关节呈半屈曲位135°，主动、被动活动都
不能伸直或屈曲，局部肿胀，皮下出血，继而出现广泛性的膝及膝下部位的瘀斑，压痛明显，内侧损伤时，压痛点在股骨内上髁，外侧损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。
②、若合并半月板损伤，膝出现交锁痛，合并半月板和前交叉韧带或胫骨棘撕脱性骨折时，则膝部损伤严重，称之为“膝关节损伤三联征”；
③、膝关节侧向试验。临床可见足下垂及小腿外下1/3及足背皮肤外侧感觉障碍。
④、X线：患膝内侧或外侧在局麻后置双关节于外翻或内翻位，作X正位片，可发现韧带损伤处关节间隙增宽，若骨折撕脱可见骨碎片；
⑤、多发生于体力劳动中工伤及体育运动伤，有小腿急骤外展或内收的外伤史。
⑥、膝关节内侧或外侧副韧带处肿胀疼痛，膝关节功能障碍，膝关节呈半屈曲位，腓总神经损伤者，可伴有足下垂。
⑦、膝关节内外侧副韧带处有固定压痛点，由于损伤部位不同，压痛点可位于副韧带的起点或止点，压痛点位于韧带中部可用内收外展试验与半月板破裂鉴别。若侧副韧带破裂可在破裂处触及一裂隙。
⑧、X线可见关节间隙增宽。
3、中医分类：瘀血阻络证—伤后肿胀严重，剧烈疼痛，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈伸障碍。
舌暗瘀斑—活血化瘀，消肿止痛—桃红四物汤加牛膝、桑枝；
筋脉失养证—伤后迁延，肿胀未消，钝痛痠痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软
无力，上下台阶有错落感，舌淡无苔—养血壮筋—壮筋养血汤；
湿阻筋络证—伤后日久，肿胀反复，时轻时重，痠楚胀痛，或见筋粗筋结，
屈伸不利，舌淡胖，苔白滑—除湿通络—羌活胜湿汤、薏苡仁汤。
八、膝关节交叉韧带损伤：强大暴力，多伴有侧副韧带及半月板损伤；
1、临床诊断：①、交叉韧带的损伤，常是复合损伤的一部分，自觉受伤时关节内有撕裂感，
关节即觉松弛并失去稳定。
②、由于组织撕裂，关节内积血，可显膝关节特别肿胀，关节疼痛，功能障碍，一般膝关节呈半屈曲状态。
③、膝关节抽屉试验，当前交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向前移动度明显增大；当后交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向后移动度明显增大；
④、诊断：膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性，膝关节明显肿胀，关节内有积血，疼痛，活动功能丧失，抽屉试验阳性，X检查有时可见胫骨棘撕脱的骨片；施行膝关节镜检查时，在冲净关节腔的积血后，可见前交叉韧带断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤，在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常多提示此类损伤的可能性。
2、治疗：对单纯的不完全性交叉韧带损伤，可抽净积血后夹板或石膏固定膝关节功能位；完全损伤手术治疗。
手法治疗：拔伸归挤法；拔伸屈膝法；按摩膝部法；
3、中医分类：瘀血留滞证—伤后膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈
伸障碍。舌暗瘀斑—活血化瘀，消肿止痛—桃红四物汤加味；
筋脉失养证—伤后迁延，肿胀未消，钝痛痠痛，喜按喜揉，肌肉萎缩，膝软
无力，上下台阶有错落感，舌淡少苔—养血壮筋—壮筋养血汤或补筋丸；
湿阻筋络证—伤后日久，反复肿胀，时轻时重，重坠胀痛，屈伸不利，舌淡
胖苔白滑—除湿通络，佐以祛风—羌活胜湿汤、薏苡仁汤；
九、膝关节半月板损伤：膝关节在屈曲135°位左右作强力外翻或内翻、内旋或外旋时动作突然增大。
1、临床表现：①、患者多有膝关节突然旋转，或跳跃落地时扭伤史，或有多次膝关节扭伤肿痛史；
②、患者一般主诉关节一侧痛或后方痛，位置较固定，股四头肌减弱，膝关节控制乏力，上下楼梯时会发生突然伸直障碍，经别人或自己将患肢旋转摇摆后，突然弹响或弹跳即可恢复。
③、体征可见股四头肌萎缩，关节间隙压痛，压痛点较之局限固定，膝关节过伸过屈试验可引起疼痛。
④、半月板弹响试验阳性（麦氏征）；膝关节旋转提拉或旋转挤压试验阳性；
2、诊断：①、有膝关节外伤史，局限性疼痛，膝关节间隙压痛，膝关节过伸或过屈、被动内收、外展可引起膝关节间隙、位置固定的局限性疼痛。部分患者有膝关节交锁和关键滑落感，麦氏征多阳性，膝关节旋转挤压试验阳性者，即可诊断；
②、X线意义不大；
③、膝关节充气造影和碘水混合造影，在诊断上有一定价值；
④、膝关节镜检查可提供直观现象。
3、中医分类：血瘀气滞证—膝关节疼痛肿胀明显，关节交锁不易解脱，局部压痛明显，动
则痛甚，舌暗红—活血化瘀，消肿止痛—桃红四物汤或舒筋活血汤；
痰湿阻滞证—损伤日久或手术后膝关节肿胀明显，酸痛乏力，屈伸受限，舌
淡胖苔腻—温化痰湿—二陈汤；
肝肾亏损证—无明显的外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损失日久，
肌肉萎缩，膝软无力，弹响交锁频作，舌红或淡少苔—补益肝肾—补肾壮筋汤或健步虎潜丸；
十、膝关节创伤性滑膜炎
1、概念：是指膝关节损失后引起的滑膜非感染性炎症反应。分为急性创伤性炎症和慢性劳
损性炎症（肥胖女性居多）。
2、病因病理：急性滑膜炎—多因暴力打击、创伤、扭伤、挫伤、关节附近骨折或外科手术
等，使滑膜受伤充血，迅速产生大量积液所致，中医认为是湿热相搏，热灼筋肉引起。
慢性滑膜炎—由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或由其他的慢性劳损导致
滑膜的炎症渗出。
3、临床表现：①、逐渐发现关节肿胀，疼痛，一般是膨胀性或隐痛不适，膝关节活动不灵
便，尤以伸直及完全屈曲时感撑胀难忍。
②、压痛点不固定，可在原发损伤处有压痛，皮温可增高，按之波动，浮髌
试验阳性，膝关节活动受限程度随损伤情况而定。
③、慢性滑膜炎者，常有膝关节粘连，影响关节活动，久之可有股四头肌萎
缩，关节穿刺为淡粉色液体，表面无脂肪滴。
4、诊断：①、外伤后关节渐肿，轻度胀痛不适，伸屈膝功能受限，浮髌试验阳性，关节穿
刺液为淡粉色红色液体，表面无脂肪滴，膝关节X骨质无异常。
②、创伤性滑膜炎需与创伤性关节内积血鉴别：创伤性关节内积血在受伤后立即
发生，疼痛明显，而滑膜炎常在受伤后6~7小时开始出现，多无明显疼痛，但两者可同时存在。创伤性关节内积血常伴有局
部和全身温度增高，滑膜炎多无此反应。关节穿刺液，滑膜炎时淡粉红色液体，创伤性关节内积血常是血性。
5、中医分类：血瘀气滞证—伤后即肿，肿胀较甚，按之如气囊，广泛瘀斑，疼痛，活动时
疼痛剧烈。舌质红苔薄—活血化瘀，消肿止痛—桃红四物汤。
风寒湿阻证—进行性反复性肿胀，按之如棉絮，游走性痛为风重，重坠肿甚
为湿重，固定冷痛为寒重，舌淡苔白腻—祛风除湿散寒—三痹汤；风胜者，用防风根汤；湿胜者，用羌活胜湿汤；寒胜者，用当归四逆汤；
脾肾不足证—肿胀持续日久，面色少华，纳呆便溏，肌肉萎缩，膝酸软无力，
舌淡胖—健脾温肾—理中汤合四神丸。
痰湿结滞证证—肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌
淡苔白腻—温化痰湿—二陈汤。
十一、踝部扭伤：任何年龄，内翻扭伤、外翻扭伤。
1、病因：多因行走或跑步时突然踏在不平的地面上，或上下楼梯、走坡路不慎失足，或骑
自行车，踢球等运动中不慎跌倒，足的过度内外翻而产生踝部扭伤。
2、临床表现：①、有明显的踝关节扭伤史，伤后踝部即觉疼痛，活动功能障碍，损伤轻者
仅局部肿胀，损伤重时整个踝关节均可肿胀，并有明显的皮下积瘀，皮肤呈青紫色，跛行步态，伤足不敢用力着地，活动时疼痛加剧。
②、内翻损伤时，外踝前下方压痛明显，若将足部作内翻动作时，则外踝前下方疼痛；外翻扭伤者，内踝前下方压痛明显，强力作踝外翻动作时，则内踝前下方剧痛，严重损伤者，在韧带断裂处，可摸到凹陷，或移位的关节面。
③、X线片可排除内外踝撕脱性骨折。
3、诊断：有明确的踝部扭伤史，伤后踝关节肿胀，疼痛，功能障碍，损伤局部压痛明显，跛行步态或不能着地步行，X线无骨折。
4、中医分类：血瘀气滞证—损伤早期，踝关节疼痛，活动时加剧，局部明显肿胀及皮下瘀
斑，关节活动受限，舌红边瘀点—活血祛瘀，消肿止痛—七厘散或桃红四物汤加味。
筋脉失养证—损伤后期，关节持续隐痛，轻度肿胀，或可触及硬结，步行欠
力，舌淡苔薄—养血壮筋—补肾壮筋汤或壮筋养血汤。
十二、跟腱断裂
1、病因病理：直接暴力伤多为直接切割伤。间接暴力多由于跟腱本身存在的病理改变。
2、临床表现：①、开放性损伤，易于诊断，肉眼可见到跟腱部断裂；
②、闭合性损伤，局部有明显肿胀，疼痛，跖屈无力，不能点脚站立，走路跛行，外观可见跟腱部失去原有形态而凹陷。
③、局部有压痛，断裂处可摸到裂陷，肌腹上移，检查小腿腓肠肌，患者跖屈踝关节，不见肌腹的收缩反应；
3、诊断：临床体征。跟腱完全断裂时，跖屈功能全部丧失，部分断裂时跖屈功能部分丧失；
4、中医：早期活血祛瘀，消肿止痛的续骨活血汤、七厘散、活血丸、舒筋丸等；后期六味地黄丸、壮筋续骨单以补肾滋肝；
十三、跟痛症：是跟周围疼痛的疾病总称，好发于40~60岁中老年。
1、临床上分三类：跟后痛：主要有跟后滑囊炎、跟腱止点撕裂伤、弊证性跟痛症；
跟下痛：主要有跖腱起点筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨脂肪垫炎、肾虚
性跟痛症；
跟骨痛：跟骨本身的疾病，如跟骨骨髓炎、骨结核，偶尔也是良性肿瘤
或恶性肿瘤的易患部位。
2、跟后痛：①、跟后滑囊炎：⑴、跟腱止点的前、后部和前下部，各有微小的滑囊。跟后滑囊炎是指上述滑囊积液、肿胀和炎性反应，40~60，男性；
⑵、外伤、慢性劳损、感染或骨刺的刺激；病理上分为外伤性、感染性和慢性劳损性三种。
⑶、临床表现与诊断：在跟腱附着部位肿胀、压痛，走路时因鞋的摩擦疼痛加重，跟骨后上方有软骨样隆起，表面皮肤增厚，皮色略红、肿胀，触之有囊样弹性感，局部压痛明显。X线片无异常发现，部分患者踝关节侧位片上可见后方的透亮三角区模糊或消失，病程久而影响行走者，可有局部脱钙、骨质稀疏表现。
②、跟腱止点撕裂伤：⑴、主要有间接暴力而致； ⑵、有反复损伤的病史，跟腱附着处疼痛，肿胀，压痛，足尖着地无力，足跖屈抗阻力减弱，X线无异常；
③、弊证性跟痛症:无明显外伤史及明显的其他原因。跟部肿胀、疼痛、皮肤色红、肤温稍高，跟骨部压痛，活动稍有跛行，跟不受力时疼痛增高。X片无异常，后期可有跟部骨质增生，体温升高时，血沉可增快，类风湿因子阳性。
2、跟下痛：①、跖腱起点筋膜炎：由于长期站立工作或长期从事跑跳等运动，或本身属扁
平足，以致跖腱膜长期处于紧张状态，在跟骨附着处产生充血性渗出，钙化性改变。临床表现：站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底。尤其是早晨起床后，或休息后开始走路时疼痛更明显，活动一段时间后疼痛减轻，压痛点在跟骨负重点的微前方跖腱膜处。X线在跖腱膜跟骨附着处可能有钙化、其形状类似跟骨刺。
②、跟下滑囊炎：长期站立在硬地面上工作者，或跟部受过挫伤者，可使滑囊产生渗出、充血，出现慢性炎症刺激。
③、跟骨下脂肪垫炎：多有跟部外伤史，致跟骨下脂肪垫损伤，产生充血、水肿、增生、肥厚性改变。临床表现：站立或走路时跟骨下方疼痛，按压时拟有肿胀性硬块感，并有压痛。
④、肾虚性跟痛症：年老体弱或久病长期卧床不起，以致肝肾不足，骨痿筋弛，而病跟痛。病者行走，站立时觉双腿痠软无力，双跟部痠痛，走路越长痠痛越明显。X线可有跟骨发生脱钙，皮质变薄。
十四、踝管综合症：是指胫后神经及经过踝关节内侧之纤维骨性隧道的胫后肌腱等受压而产生的综合征。主要发生与青壮年，15~30岁之间，男性。
1、病因病理：主要病因是踝部扭伤，骨折畸形愈合，或局部的慢性劳损，产生腱鞘炎，或
由于足的外翻畸形，以致分裂韧带紧张性增加，加深了对胫后神经、肌腱等的压迫。造成腱鞘水肿、充血，鞘壁增厚，使管腔相对变窄，压迫管内胫后神经而产生踝管综合症。
2、临床表现：①、轻者常在行走、久站或劳累后，胫骨内髁下方有不舒服感觉，局部有压痛。较重者足底部和跟骨内侧，出现感觉异常或麻木，踝管部有梭形肿块，叩压可引起明显疼痛，并可向足底放射，足趾皮肤可有发亮、汗毛脱落、少汗等植物神经功能紊乱征象，甚或有足底内在肌的萎缩现象。
3、诊断：主要为足底和足跟内侧疼痛、麻木，劳累后明显，休息后减轻。甚者足底灼痛，行走后加重，皮肤干燥，汗毛脱落，无汗或胫后神经支配区的足内在肌萎缩，踝管部叩击痛，踝关节过度背屈、足外翻时可使疼痛加剧。晚期X可在距骨内侧，有明显骨疣形成。
4、中医分类：血瘀气滞证—由外伤、劳损所致，轻者步行久或久坐后内踝后方出现酸胀不
适，休息后消失，重者足底灼痛，麻木或蚁行感，夜重日轻，舌红苔薄—活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛—舒筋活血汤或活血舒筋汤；
肝血不足证—局部皮肤发白，发凉，或皮肤干燥，漫肿式见皮肤发亮变薄，
趾甲失泽变脆，足底肌萎缩，内踝后方可有胀硬感，或可扪及菱形肿胀，压痛，伴放射状麻木感，舌淡—滋补肝阴，养血壮筋—壮筋养血汤、左归丸。
第四章 躯干部筋伤
一、落枕：因睡眠醒后出现颈部痠痛，活动不利等症状者。
1、病因：睡眠时枕头过高、过低或过硬。或睡姿不良，头枕过度偏转，使颈部肌肉长时间受牵拉，处于过度紧张状态而发生静力性损伤。
2、临床诊断：①、睡眠醒后出现颈部疼痛，多为一侧，头常歪向患侧，活动不利，颈项不能自由旋转后顾，旋头时常与上身同时转动，以腰部代偿颈部的旋转活动。
②、疼痛可向肩背部放射。
③、颈部肌肉痉挛压痛，触之如条状或块状，斜方肌、大小菱形肌等处有压痛。
④、因风寒外来，颈项强痛，可有淅淅恶风，微发热，头痛等表证，起病较快，病程短一周自愈易复发。
3、手法治疗：揉摩法；点穴；捏拿弹筋；牵颈；摇颈；拍打叩击法；
4、中医分类：风寒证—颈项背部犟痛，拘紧麻木，可兼有淅淅恶风，微发热，头痛等表证。
舌淡苔薄白—疏风散寒，无汗者用葛根汤；有汗者用瓜蒌桂枝汤；兼有湿邪者用羌活胜湿汤；
瘀滞证—晨起颈项疼痛，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，头部歪向患侧，
局部有明显压痛点。舌紫暗—活血舒筋止痛—和营止痛汤、活血舒筋汤；
二、颈椎间盘突出症
1、当颈椎间盘由于某种原因，向后外侧突出压迫脊神经根或脊髓而引起症状时。
2、颈椎间盘突出症多由急性或反复轻微外伤而引起，又常在颈椎间盘退变的基础上发生；
C6~7，C5~6易发生。
3、常见突出位置：侧方突出：突出部位在后纵韧带的外侧、钩椎关节的内侧；压迫脊神经
根而产生症状；
旁中央突出：突出部位偏于一侧，介于脊神经和脊髓之间；压迫及神经
根和脊髓而产生单车脊髓和神经根受压症状；
中央突出：突出部位在椎管中央，脊髓的正前方；压迫脊髓腹 面得两侧
而产生脊髓双侧的压迫症状；
4、临床诊断：①、颈椎间盘突出症多见于30岁以上的中壮年男性，大部分患者在C
6、7及C
5、6； ②、有外伤者，起病较急；无明显外伤者，起病较缓；
③、患者常有颈后疼痛，卧床休息症状有缓解，活动后症状加重； ⑴、椎间盘侧方突出：主要症状为颈项部及受累神经根的上肢支配区疼痛与麻木。咳嗽、打喷嚏均可加重疼痛，疼痛仅放射到一侧肩部和上肢，很少发生于两侧上肢，颈僵硬，颈后肌痉挛，活动受限，当颈部后伸，再将下颏转向健侧时可加重上肢放射性疼痛，在颈微前屈或中立位牵引时疼痛可缓解。从头顶向下作纵轴方向加压时，可引起疼痛加重。
⑵、椎间盘中央突出：患者除有椎间盘侧方突出的症状、体征外，尚有单车脊髓受压症状和体征，即可出现同侧下肢软弱无力、肌肉张力增加、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性。
⑶、椎间盘中央突出：主要表现为脊髓受压，最常见的症状为皮质脊髓束受累，由于病程程度不一，可可出现下肢无力，平衡明显障碍，肌张力增高、腱反射亢进。踝阵挛、髌阵挛及病理反射。重者可出现两下肢不完全性或完全性瘫痪、大小便功能障碍，胸乳头以下感觉障碍。
5、治疗：手法：揉捏法；滚法；
复位：旋转复位；端提摇晃法；
善后：劈法；散法；拿法；归合法；
6、中医分类：血瘀证—患者有明显的外伤史，发病急，颈项痛有定处，强迫体位，活
动受限。舌淡苔薄白—活血祛瘀，通络止痛—和营止痛汤；
风寒证—患者起病缓慢，颈项痛有定处，上肢麻木，冷弊，症状的轻重
与气候有关，舌淡苔薄白—文通经络，祛风散寒—麻桂温经汤；
肝肾虚证—患者发病缓慢，并且反复发作，颈肩痠痛，上肢麻痹，稍劳则加剧，可有耳鸣、耳聋、多梦等，舌红少苔—补肝肾—六味地黄丸；
三、颈椎病：是一种常见的颈段脊柱慢性退行性疾病，常在中年以后发生，男性，又称颈椎退行性关节炎、颈肩综合征或颈椎综合征；是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等邻近组织受累而引起的相应临床症状和体征。
1、病因：颈椎的退行性变；颈部损伤；
2、临床诊断：①、神经根型：30岁以上，男，重体力劳动者多见，多为单侧发病，时颈椎
侧后方的突出物压迫或刺激神经根所引起。
主要症状：颈肩疼痛，向一侧或两侧上肢放射，疼痛为痠痛、钝痛或灼痛，伴有针刺或过电样窜痛。重者阵发性剧痛，影响工作和睡眠。颈部后伸活动时，或咳嗽、喷嚏、用力大便时疼痛加剧。部分患者有头晕痛、耳鸣。劳累或受寒后易诱发疼痛。上肢有发沉、痠软无力、握力减退或持物易坠现象。麻木和疼痛的部位相同，多出现在手指和前臂。
体征：颈部有明显活动受限、发僵。病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角和胸大肌区常有压痛。上肢及手指的感觉减退，可有肌肉萎缩。
上肢牵拉试验阳性；压头试验阳性；椎间孔挤压试验阳性；
②、脊髓型颈椎病：40~60岁患者，脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核，椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。 主要症状：脊髓型颈椎病以慢性进行性四肢瘫痪为特征，早期双侧或单侧下肢发紧麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、打软腿或易绊倒。步态笨拙，走路不稳或有踩棉花感。继而出现一侧或双侧下肢麻木、疼痛、烧灼感。手部肌肉无力，发抖，活动不灵活，持物不稳，容易坠落。甚至四肢瘫痪，小便潴留或失禁，卧床不起。患者常有头颈部疼痛，半边脸发烧，面部出汗异常等。 体征：脊髓型颈椎病患者，颈部活动受限不明显。上肢动作欠灵活，手部内在肌萎缩，下肢肌张力可能增高。腱反射亢进，常可引出病理反射（霍夫曼征、巴彬斯基征）阳性，甚至踝阵挛和髌阵挛。
③、椎动脉型颈椎病：可因钩椎关节骨赘形成、椎间隙变窄、颈椎不稳等原因而刺激或压迫椎动脉，引起大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生症状。
主要症状：眩晕，颈后伸或侧弯时眩晕加重，甚至猝倒，猝倒后颈部位置改变而立即清醒。也可表现为头部昏沉感、头脑不清晰或迷糊感觉。常伴有耳鸣、耳聋，记忆力和智力下降、视力减退或复视、发音障碍等。
体征：颈椎棘突部有压痛，压头试验阴性，仰头或抬头试验阳性。
④、交感神经型颈椎病：症状：以交感神经兴奋症状为主，如头痛或偏头痛。有时伴恶心、呕吐。颈部痠痛，患者常主诉说有脖子支持不住自己头部重量的感觉。眼部的症状表现为视物模糊，视力下降、眼窝胀痛、流泪，眼睑无力，瞳孔扩大或缩小。常有耳鸣、听力减退或消失。可有心前区痛、心律不齐、心跳过速和血压升高等心血管症状。如为交感神经抑制症状，主要为头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降和胃肠胀气等。
体征：头颈部转动时颈部和枕部不适与疼痛的症状可明显加重。压迫患者不稳定椎节的棘突可诱发或加重交感神经症状。 诊断与鉴别P185
四、胸部迸挫伤
1、胸部因负重迸气或受暴力撞击而致胸部气血、经络、胸壁软组织损伤者。
2、临床诊断：①、患者有明显外伤史，但有的当时无症状，过数小时或1~2天后才出现胸胁部疼痛或肩背部疼痛、闷胀等症状。
②、伤气为主者，痛呈走窜不固定，局部无明显压痛，呼吸、说话时有牵掣痛，甚至不能平卧，不敢俯仰转侧，呼吸咳嗽等均使疼痛加重。
③、由气及血，则疼痛固定不移，痰中带血或咯血，检查无明显的压痛，皮色不变，无肿。
④、伤血为主者，痛有定处，压痛明显，局部微肿，有时甚至有皮下瘀斑。
⑤、由气及血者，则有窜痛，胸闷，不能平卧俯仰。
⑥、若伤后失于治疗，则病情缠绵不愈，证见胸胁隐痛，时轻时重，稍一劳累即能诱发，但外无种子，故其压痛也不明显。
3、治疗P195
五、急性腰扭伤：是腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多是突然遭受间接外力所致。
1、急性腰肌筋膜损伤：多由于弯腰提取重物用力过猛、或弯腰转身突然闪扭，致使腰部肌肉强烈收缩，而引起腰部肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭捩、甚至撕裂。
①、多见于搬运等工作者，男性居多，所多发生在骶棘肌和腰背筋膜的附着部。
②、病因：⑴、猛然搬动过重的物体时，由于搬重物的姿势不正确；
⑵、劳动时配合不当；
⑶、在平滑的地面上行走失足滑倒或下楼时不慎跌倒；
⑷、日常生活中。无思想准备的情况下腰部肌肉骤然收缩而致腰肌筋膜扭伤；
③、临床表现：⑴、受伤时患者常感到腰部有一响声或有组织撕裂感，随即感到腰部一侧或两侧剧烈疼痛，不能伸直，屈伸俯仰、转身起坐则疼痛加剧；
⑵、轻者伤时疼痛轻微，可继续劳动，数小时后疼痛加重。
⑶、患者为减轻腰部疼痛，常用两手扶住并固定腰部，疼痛多位于腰骶部，有时感到一侧或两侧臀部及大腿后部疼痛，部位和性质较模糊，多为反射性疼痛；
⑷、体征：压痛点：早期，多在腰骶关节、第三腰椎横突尖和髂嵴后部；
肌痉挛：骶棘肌和臀大肌； 脊柱生理性曲线改变；
直腿抬高试验引起腰部疼痛；
④、诊断：有明显外伤史，男性青壮年体力劳动者，有明确的损失部位，腰骶部有压痛和肌痉挛，腰部各方面活动均受限。X线无异常，或可发现伴有腰椎平直、侧弯或后突变形，或见其他骨质病变。痛点封闭后疼痛消失。
⑤、中医分类：气滞络阻证—腰痛时轻时重，痛无定处，重者腰部运动受限，行走
困难，咳嗽震痛，舌苔薄—理气通络，和营止痛—泽兰汤加羌活、乳香、没药；
血瘀气阻证—腰痛局限于一侧，局部瘀肿，压痛明显，腰部活动受
限，或有腹胀，大便秘结，舌质略有瘀点—行气消瘀—地龙散、复元活血汤、大成汤；
2、急性腰部韧带损失：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突韧带、脊椎各关节韧带；
①、病因：弯腰搬取重物；滑倒；直接外力撞击；
②、临床：⑴、棘上、棘间韧带损伤的患者常发生在弯腰工作时，外力突然迫使腰部前屈，或负重时腰肌突然失力。
⑵、伤时患者自觉腰部有一清脆响声或撕裂样感觉，随即局部突然疼痛，呈现断裂样、针刺样或刀割样疼痛，局部可出现瘀斑肿胀，坐卧困难，伴有下肢放射性疼痛；
⑶、腰部肌肉痉挛，活动明显受限，前屈时局部疼痛加重。
⑷、在棘突和棘突间有明显压痛，仰卧屈髋试验阳性；
⑸、局部封闭后疼痛减轻或消失；
⑹、有棘上、棘间韧带断裂者，则棘突间的距离加宽；
⑺、髂腰韧带扭伤时，压痛点在髂嵴后部与L5椎间三角区，压痛深，屈曲旋转脊髓时疼痛加剧；
③、诊断：有明显外伤史，伤后腰骶部有撕裂感，剧痛，活动受限，屈曲时疼痛加重，棘上棘间处有压痛明显，腰部各方向活动均有限制，并引起疼痛加剧，在棘突旁骶棘肌处或髂嵴后部有压痛，腰部韧带损伤时，脊柱弯曲受牵拉时疼痛加剧，压痛点多在棘突上或棘突间；
3、急性腰椎后关节滑膜嵌顿：腰椎后关节紊乱症或腰椎间小关节综合征；
⑴、多由于轻度的急性腰扭伤或弯腰猛然起立；伤后腰部立即发生难以忍受的剧痛，20~40男性多见；
⑵、临床诊断：多有腰部扭伤、闪腰或弯腰后立即直腰的病史；
伤后腰部立即发生难以忍受的距离疼痛，表情痛苦，不敢活动，特别惧怕他人的任何搬动，甚至轻轻移动下肢或轻整床褥都可引起无法忍受的疼痛；
全部腰肌处于紧张状态和僵硬，腰部的活动功能几乎完全丧失，多采取后突位，站立时髋、膝关节常取半屈曲位，两手扶膝以支撑，待嵌顿解除后，剧痛自行缓解；
检查腰部呈僵直屈曲位，后伸活动明显受限，一般无神经根刺激性体征，触诊多在L4~5或L5S1棘突间和椎旁有明显压痛；
六、腰部劳损：是指腰部积累性的肌肉、筋膜、韧带、骨与关节等组织的慢性损伤。由于长期下蹲弯腰工作，腰背部经常性过度负重、过度疲劳，或工作时姿势不正确，或并有腰部解剖特点和缺陷。
1、腰肌筋膜劳损：长期从事腰部持力或弯腰活动工作，以及长期姿势不良等；
①、临床诊断：⑴、主诉腰痛，疼痛多为隐痛，时轻时重，经常反复发作，休息后减轻，
劳累后加重，适当活动或改变体位时可减轻，弯腰工作困难，若勉强弯腰则腰痛加剧，常喜用双手锤腰，以减轻疼痛，少数患者有臀部和大腿后上部胀痛；
⑵、兼有风寒湿邪者，腰痛与天气变化有关，阴雨天腰痛加剧，重着乏
力，喜温畏冷，受凉或劳累后可加重发作，腰痛如折，姿势微伛，不能直立，活动欠利；
⑶、检查时一侧或两侧骶棘肌处、髂骨嵴后部或骶骨后面腰背肌止点处
有压痛。
②、中医分类：寒湿证—腰部冷痛重着，转侧不利，静卧不减，阴雨天加重。舌苔白腻
—祛风散寒、宣痹除湿、温经通络—羌活胜湿汤或独活寄生汤；
湿热证—痛而有热感，炎热或阴雨天气疼痛加重，活动后减轻，尿赤，
舌苔黄腻—清热化湿—二妙汤加牛膝、木瓜、薏仁、豨莶草之类；
瘀滞证—腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，轻则俯仰不便，重则因痛剧
不能转侧，拒按。舌质紫暗—活血化瘀、行气止痛—地龙山加杜仲、续断、桑寄生、狗脊等；
肾虚证—腰部痠痛，绵绵不绝，腿膝乏力，喜按喜揉，遇劳更甚，卧则
减轻，常反复发作；偏阳虚者，面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡；偏阴虚者，心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔—阴虚滋补肾阴，方用知柏地黄丸，大补阴丸；阳虚温补肾阳，方用金匮肾气丸、补肾活血汤；
2、棘上韧带劳损
①、临床诊断：⑴、有慢性弯腰劳损病史，主诉为腰背痛已数月或数周，多为痠痛，可
向颈部或臀部放射，弯腰时疼痛加剧，卧床时疼痛减轻，劳累后症状加重，休息后减轻；
⑵、检察前病人指出痛点，常固定与1~2个棘突，压痛表浅，局限于棘
突尖部不红不肿，用指腹轻扪韧带，并向两侧移动，如感有纤维束在棘突上滑动者，则韧带已从棘突“剥脱”，两侧椎旁肌肉多无压痛。
②、中医分类：血瘀气滞证—腰痛如刺，痛有定处，不能俯仰转侧，动则痛甚，拒按，
腰肌僵硬。舌红苔黄—活血化瘀、行气止痛—和营止痛汤、定痛活血汤加减；
湿热阻络证—腰脊疼痛，痛处伴有热感，身重肢倦，口干，小便短赤，
舌质红苔黄腻—清热化湿，通络止痛—加味二妙汤；
肝肾不足证—腰部隐痛，痠软乏力，遇劳加重，腰肌痿软，精神不振，
舌质淡—补益肝肾，舒筋止痛—壮腰健肾汤、壮筋养血汤；
3、第三腰椎横突综合征：是以第三腰椎横突部明显压痛为特征的慢性腰痛。多见于青壮年，
尤以体力劳动者多见；
①、临床诊断：⑴、主要表现为腰痛，或腰臀部得弥漫性疼痛，亦可向大腿后侧至腘窝平
面以上扩散，晨起或弯腰疼痛加重，有时翻身及步行困难；
⑵、检查时在骶棘肌外缘第三腰椎横突尖端处有局限性压痛，有时可触及
一纤维性软组织硬结，常可引起同侧下肢反射痛，直腿抬高试验阳性，加强试验为阴性；
⑶、X线第三腰椎横突明显过长；
⑷、压痛点用1%或0.5%普鲁卡因5~10ml注射后疼痛和压痛消失；
②、中医分类：血瘀气滞证—腰痛如刺，痛处固定，拒按，腰肌板硬，转摇不能，动则痛
甚，舌暗红—行气止痛、活血化瘀—和营止痛汤，定痛活血汤；
风寒湿阻证—腰部冷痛，转侧俯仰不利，腰肌硬实，遇寒痛增，得温痛减，
舌质淡苔白滑—祛风散寒、宣痹除湿、温经通络—羌活胜湿汤、独活寄生汤；
肝肾亏虚证—腰痛日久，酸软无力，遇劳则甚，卧则痛减，腰肌痿软，喜
按喜揉。偏阳虚者，面色无华，手足不温，舌质淡；偏阴虚者，面色潮红，手足心热，舌质红；偏阳虚者温补肾阳方用金匮肾气丸合青蛾丸；偏阴虚者滋养肝肾方用六味地黄丸加女贞子、菟丝子、枸杞子、杜仲、续断；
八、腰椎间盘突出症：是腰椎间盘发生退行性变之后，在外力作用下，纤维环破裂髓核突出
刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变；
好发于20~30岁男性青壮年，L4~5之间最多，L5S1次之,L3~4较少见；
1、临床表现：①、腰痛伴坐骨神经痛时腰椎间盘突出症的主要症状。腰痛常局限于腰骶部
附近，在L4~5，L5~S1或L3~4棘突间有局限性深压痛，并向患侧下肢放射，坐骨神经痛常为单侧，并沿患侧大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。
②、若椎间盘突出较大或位于椎管中央时，可为双侧疼痛。
③、咳嗽、喷嚏、用力排便时，均可使神经根更加紧张而加重症状，步行、
弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也可使疼痛加剧，屈髋屈膝卧床休息后疼痛减轻。
④、疼痛多数为间歇性，卧床休息后可减轻，病程长者可向下肢放射感觉麻
木；
2、临床体征：腰部畸形；压痛点；皮肤感觉异常；直腿抬高试验阳性；股神经牵拉试验阳
性；腱反射减弱或消失；伸拇肌力减弱；
3、诊断：①、临床+体征；
②、患有腰痛伴有一侧放射性坐骨神经痛，症状时轻时重；下腰棘突旁压痛伴有
放射痛；脊柱姿态改变和不对称性运动受限；直腿抬高试验和加强试验阳性；患侧下腰部L5或S1根性感觉、肌力和反射异常；X线造影、CT、MRI等检查有助于确定病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状的部位等；
4、中医分类：风寒证—腰腿冷痛、渐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒、肢体发
凉，阴雨天疼痛加重，舌质淡苔白腻—祛风活络，用独活寄生汤；若寒湿阻滞，腰腿冷痛重者者，祛寒除湿，温经通络，用干姜苓术汤加牛膝、杜仲、桑寄生等；
湿热证—腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后
痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻—清热化湿—加味二妙散；
血瘀证—腰腿痛如刺，通幽定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛
处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑—活血化瘀—身痛逐淤汤；
肾虚证—腰痠痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者，面色白，
手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿早泄，妇女带下清晰，舌质淡；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔；肾阳虚者，温补肾阳，方用肾气汤；或右归丸合青蛾丸；肾阴虚者，滋补肾阴，方用六味地黄丸或左归饮，有火则用大补阴丸；
九、腰椎椎管狭窄症：凡造成腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，而引起马尾神经或
神经根受压，并产生相应的临床症状者；是由后天性或先天性等各种原因使椎管前方、左右内径缩小或断面形状异常，而使腰椎椎管狭窄。
1、临床诊断：①、P231
