华润武钢总医院（骨科）科质量与安全管理小组
工作本目录
（2017年度）
一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
三、科室医疗质量与安全管理制度
四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范
五、科室医疗质量与安全管理小组计划
六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室医疗质量与安全管理小组组成
为加强临床科室医疗质量与安全管理，提高科室管理水平，保证医疗质量和医疗安全，我科成立医疗质量与安全管理小组： 组长：李绍刚 副组长：孙承军
组员：王艳芳、王斌、马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、常见忠、肖伟、周逸驰、仇春华、芦娟、袁利 在医疗质量与安全管理小组下设以下管理组： 护理质量管理组
组长：王艳芳组员：仇春华 病案质量管理组
组长：常见忠组员：王斌马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰
临床路径单病种管理组
组长：常见忠组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰
医疗技术管理组
组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰
培训（三基三严、规章制度、法律法规、医疗安全知识等）组 组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌 医疗安全（不良）事件管理组
组长：毛小兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌 医院感染管理组
组长：孙承军、王艳芳副组长：肖伟、芦娟
组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、芦娟、舒冬平药品器械管理组
组长：周逸驰王艳芳组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、袁利、舒冬平综合（消防、纪律等）管理组 组长：李绍刚组员：孙承军王艳芳 补充： 输血管理小组 组长：周逸驰
组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平
抗菌药物管理组 组长：马兵
组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
（一）科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成，科室主任是科室质量第一责任人。
（二）根据核心制度、医院要求及法律法规制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。
（三）结合本专业特点及发展趋势，及时更新疾病诊疗指南，及时修订本科室诊疗操作常规。
（四）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。
（五）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。
（六）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。
（七）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
三、科室医疗质量与安全管理制度
（一）、医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医院核心制度的落实（十六项核心制度）。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）、病历书写
1、学习《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》及《住院病历质量检查评分表》。
2、病历书写中的及时性和完整性。
3、体检的全面性和准确性。
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。
6、检查治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人入院知情同意书，特殊检查、治疗的知情同意书，医保患者自费（特殊）药品和器械知情同意书，手术知情同意书等）。
7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录，药品的不良反应有无记录和报告，处方的合格率等）。
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。
（三）、护理及医院感染管理
1、各班职责落实情况。
2、基础护理合格率及并发症的发生率。
3、专科护理到位情况。
4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。
5、护理文书书写的规范性。
6、急救药品、器械的管理。
7、医院感染突发事件应急处理能力。
8、医院感染散发病历报告落实情况。
9、清洁、消毒、灭菌执行情况。
10、手卫生与自身防护落实。
11、抗菌药物合理使用。
12、一次性无菌物品是否按规范使用。
13、多重耐药菌的预防与控制。
14、医疗废物的管理。
15、加强医院感染预防与控制的各项工作。
四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范
1、( 骨 )科疾病诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社出版最新版）
2、（骨）科学（人民卫生出版社最新版）2015年11月第一版
3、( 骨
)科临床技术操作规范（中华医学会编著，人民军医出版社出版）2011年7月第1版
五、科室医疗质量与安全管理小组计划
1、加强学习，提高认识，认真履行职责。
2、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
3、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
4、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
5、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术水平。
6、重视医疗文书的内在质量与安全。
7、正确对待患者及家属同意治疗意见的签字，重视授权委托重要性。
8、严格科室技术准入，医务人员技术资质动态管理，加强医疗质量考核。
9、年终工作总结，制定下一年度工作计划。
（各科室根据本科室工作情况，可以由各点展开形成详细计划，也可补充工作计划要点，比如每月需开展工作内容：运行病历质量检查等，
重点开展工作内容：抗菌素的合理使用、危急重症患者的管理、围手术期的管理、大额医疗费用患者的管理、住院超过30天患者的管理以及各类统计指标的分析等等）
六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录
