广西壮族自治区民族医院医疗质量自查表（临床科室） 科室：康复医学科 2013 年 1 月 考核项目 分值 考核方法和评分标准 得分 扣分原因 科室自查及时性，每月8日前上报科室自查表，一式两份， 5 迟交扣2分，超过10日此项目不得分 5 科室自查 科室自查完整性：按《医疗质量自查表》内容填写规范，5 5 科室负责人签名，医疗质控记录本每月有小结，反馈、整改措施、科主任签名，每缺一项扣1分 以各科室规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，考20 核标准详见《核心制度考核评分标准》。提问1人回答不全核心制度执 20 扣1分，台账缺1本扣1分，填写缺陷扣1分/项。除交班、行情况 会诊、危急值本外，8号前全部上交医务科审阅，迟交扣2分，10日后上交此项不得分
9 运行病历质考核标准按《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
家族史、个人史欠完善 量（抽10%10 住院病历质量评分表》；每月抽查一次，存在良点扣0.5/病历） 项，乙级病历扣5分/本 医疗安全防零缺陷。出现一般差错扣1分/次，严重差错扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；医疗纠纷按广西民族医院《医疗纠纷评
价标准》（附表5）考评，投诉（核实后）扣1分/次
10 药品使用管按药物使用原则合理、规范用药，无违规、越级用药情况，
10 理 特殊药品使用病程有说明，发现不规范用药一例扣2分
10 传染病、疫情报告100%。传染病迟报1例扣1分，漏报1例扣5分 10 慢病报告 （附表6评分，并按相关规定扣发效益工资） 按标准要求监控，按时上交各种月报表，半年小结、全年10 临床路径及 10 总结并有分析，有整改措施，有科主任签名，缺一项扣1病种管理 分 传达会议精神，记录齐全，缺一次扣1分，上级任务包括5 传达会议精突发公共卫生事件救援违背一次扣3分；对口支援、征兵神、完成上级5 体检、执业医师技能考试、全院质控、学术活动等大型活任务100% 动违背一次扣2分 根据监察室每月汇总的各科室满意度汇总表中的数据考5 患者满意度 5 核，综合满意度≥99%，每降低1%扣1分。 得分 99 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施）。
病历书写存在记录不完善，个别医师责任心部够组织学习，避免再出现同样错误。 科主任签名： 日期：2013-1-31 职能科室科室对科室 整改措施的意见 签名： 日期： 1
注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签
广西壮族自治区民族医院医疗安全考核自查表（临床科室）
科别：
年 月 考核项目 标准分 自查分 自查扣分原因 30
1、医疗质控情况 30
2、诊疗规范技术操作规范执行情况 10
3、医疗过失或医疗差错事故报告制度执行情况 10
4、医护人员职业安全措施 10
5、科室设备完好情况 10
6、科室发生差错、事故、意外例数
7、患者安全指标与手术并发症（临床科室填写） 发生数 发生率 备注
7.1住院患者压疮 7.2医院内跌倒/坠床
7.3手术后并发症（手术科室填写） 7.4产伤（产科填写） 7.5因用药错误导致死亡 7.6.输血反应 7.7输液反应 7.8手术过程中异物遗留（手术科室填写） 7.9医源性气胸 7.10医源意外穿刺伤或撕裂伤 总分 整改措施及科主任讲评：（在科室会议上讲评，包括存在问题、原因分析、整改措施） 科主任签名： 日期： 职能科室对科室整改措施的意见： 签名： 日期： 注：此表一式两份，科室存一份，医务科存一份，每月8日前随台帐一起上交医务科审签 2 3
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