上海市城镇居民基本医疗保险结算办法 沪医保〔2007〕233号 各有关单位：
为加强本市城镇居民医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），制定本办法。
一、医疗保险费用结算管理
本市城镇居民基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称“市医保局”）统一管理。
㈠ 区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城镇居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城镇居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。
㈡ 参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。
㈢ 参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算
㈠ 门诊急诊医疗费用结算
参保人员按照《试行办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向参保人员收取。
㈡住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算
⒈参保人员住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。
⒉参保人员住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准参照市卫生局、市医保局《关于调整本市医疗保险定点医疗机构病人预交费标准的通知》（沪医保〔2000〕79号）执行。
⒊跨年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算。
⒋参保人员在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。
⒌参保人员因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。
㈢其他
市医保局规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合居民医保规定的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。参保人员自费的这部分费用不计入门诊急诊费用累计。
㈣汇总与申报
⒈定点医疗机构应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保中心申请结算。
⒉定点医疗机构根据参保人员医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致。费用结算表和结算申报表具体填写方法见附件。
⒊定点医疗机构在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保中心申请结算。
㈤结算审核与拨付
⒈区县医保中心在收到定点医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内，按照《试行办法》的有关规定进行审核并提出初审意见。区县医保中心可以根据有关规定要求定点医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。
⒉区县医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构结算区县汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。区县汇总表的具体填写方法见附件。
3.市医保中心在收到区县医保中心的初审意见之日起10个工作日内，根据《试行办法》的有关规定进行审核，并将审核情况汇总报市医保局审定后，在7个工作日内予以拨付。
三、零星报销
㈠ 申报
⒈参保人员在外省市医疗机构就医或在本市因未办理转诊手续或者未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于居民医保基金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员本人凭其医疗保险凭证以及身份证（或户口簿）、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保中心报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。
⒉参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。
㈡ 审核与支付
⒈区县医保中心在收到参保人员提交的零星报销的有关资料后，按照《试行办法》的有关规定进行审核，对属于居民医保基金支付的费用，予以支付。在审核中有疑问的，可将申报材料退回参保人员，并说明理由，或者报请市医保中心进行审核。
⒉区县医保中心按月汇总零星报销费用，按照有关资料填写零星报销汇总表和结算申报表，报送市医保中心。市医保中心按有关规定审定后予以支付。零星报销汇总表和结算申报表的具体填写方法见附件。
附件：上海市城镇居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明
上海市医疗保险局 二○○七关于印发《上海市城镇职工医疗保险零星
报销表、支付凭证填写说明》的通知 沪医保(2000)83号 各区县医保办：
为保证本市医疗保险结算工作的顺利进行，现将《上海市城镇职工医疗保险零星报销表、支付凭证填写说明》印发给你们，从2001年l月1日起正式执行。
上海市医疗保险局 二○○○年十二月二十二日
上海市城镇职工医疗保险零星报销表、支付凭证填写说明
一、填写依据
1．区县医保办根据职工提供的门诊急诊费用（不包括门诊大病）的有关资料填写《上海市城镇职工医疗保险门诊急诊费用零星报销表》（沪医保3-1号表）。
2.区县医保办根据职工提供的门诊大病费用（包括恶性肿瘤门诊放疗、化疗，重症尿毒症透析治疗，家庭病床医疗）的有关资料填写《上海市城镇职工医疗保险门诊大病费用零星报销表》（沪医保3-2号表）。
3.区县医保办根据职工提供的住院费用（包括急诊观察室医疗费用）的有关资料填写《上海市城镇职工医疗保险住院费用零星报销表》（沪医保3-3号表）。
4．区县医保办根据离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人提供的门诊急诊费用（包括门诊大病费用），以及职工提供的甲类传染病、计划生育手术及其后遗症医疗的门诊急诊费用，填写《上海市特殊人员门诊急诊费用零星报销表》（沪医保3-4号表）。
5.区县医保办根据离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人提供的住院费用（包括急诊观察室医疗费用），以及职工提供的甲类传染病、计划生育手术及其后遗症医疗的住院费用，填写《上海市特殊人员住院费用零星报销表》（沪医保3-5号表）。
6.区县医保办汇总沪医保3-1号表、沪医保3-2号表、沪医保3-3号表，填写《上海市城镇职工医疗保险零星报销汇总表》（沪医保4-1号表）。
7.区县医保办汇总沪医保3-4号表、沪医保3-5号表，填写《上海市特殊人员零星报销汇总表》（沪医保4-2号表）。
8．区县医保办根据沪医保4-1号表和沪医保4-2号表，填写《上海市城镇职工医疗保险零星报销基本医疗保险支付凭证》、《上海市城镇职工医疗保险零星报销附加医疗保险支付凭证》、《上海市特殊人员零星报销医疗保险支付凭证》。
二、结算报表填写说明
1．单位名称处填写区县医保办名称。
2.各表右上角编号的填写方法：区县医保办编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
3.各表表头下方的年月填写申报费用的年份和月份。 4.各表中“凭证编码”栏填写职工的医疗保险凭证编码。 5.各表中“类别”栏根据实际情况分别填写，在外地定居或工作者发生的医疗费用填“1”；在外地短期逗留期间发生的急诊或急诊住院医疗费用填“2”；本市院前急救或急诊费用填“3”；其他填“4”。
6.各表中的“医疗机构”指职工就诊的医疗机构，在申报期内就诊两个以上医疗机构的，则按医疗机构数分别填写。
7．沪医保3-1号表、沪医保3-2号表、沪医保3-4号表，表中的“科别”指在申报期内同一医疗机构首次就诊的科别；表中的“就诊日期”指在申报期内同一医疗机构首次就诊的日期；表中的“就诊次数”指在申报期内同一医疗机构就诊的次数；表中的“诊断”，指在在申报期内同一医疗机构首次就诊的诊断。
8．沪医保3-2号表中的“项目”栏按①肿瘤放疗；②肿瘤化疗；③透析治疗；④家庭病床；⑤其他，分别填写。
9．沪医保3-3号表中的“项目”栏，按①住院；②急诊观察室，分别填写。
10．各表中的费用，不包括非基本医疗保险支付范围的费用。沪医保3-4号表中，离休干部的医疗费用中包括挂号费，挂号费的计入金额为实际金额减0.10元。
11．职工因工伤、职业病所发生的住院医疗费用，属于医疗保险基金支付范围的，在沪医保3-3号表中顺序填列，并在“诊断”栏注明。
12．沪医保3-4号表中的“项目”栏填写方法，甲类传染病填“甲传”，计划生育手术及其后遗症填“计生”，其他情况不填。
13．沪医保3-4号表和沪医保3-5号表中的“离休”指离休干部，“伤残军人”指二等乙级以上革命伤残军人，“其他”指甲类传染病、计划生育手术及其后遗症。
14．沪医保4-1号表中“门诊急诊”项目各栏按照沪医保3-1号表的本期合计和补充资料填写；“门诊大病”项目各栏根据沪医保3-2号表的本期合计和补充资料填写；“住院医疗”项目各栏根据沪医保3-3号表的本期合计和补充资料填写。
15．沪医保4-2号表中“特殊人员门诊急诊”项目各栏按照沪医保3-4号表的本期合计和补充资料填写；“特殊人员住院”项目各栏根据沪医保3-5号表的本期合计和补充资料填写。 16．各表补充资料只在最后一页填写。
17．沪医保3-1号表、沪医保3-2号表、沪医保3-3号表，一式一份，留存备查。沪医保4-1号表、沪医保4-2号表，一式两份，一份留存，一份送市医保局。
三、各表勾稽关系 1．沪医保3-1号表：
①（21）=（10）+...+（20）；
②（21）=（22）+（25）+（28）+（31）；
③（22）=（23）+（24）；
④（25）=（26）+（27）；
⑤（28）=（29）+（30）；
⑥（31）=（32）+（33）。 2.沪医保3-2号表：
①（22）=（11）+...+（21）；
②（22）=（23）十（26）+（29）+（32）；
③（23）=（24）+（25）；
④（26）=（27）+（28）；
⑤（29）=（30）+（31）；
⑥（32）=（33）+（34）。 3.沪医保3-3号表：
①（27）=（12）+„+（26）；
②（27）=（28）+（31）+（36）+（37）+（38）+（39）；
③（28）=（29）+（30）；
④（31）=（32）+（33）=（34）+（35）。 4.沪医保3-4号表
①（22）=（10）+...+（21）；
②（23）=（24）+（25）+（26）；
③（22）=（23）。 5.沪医保3-5号表
①（26）=（11）+...+（25）；
②（27）=（28）+（29）+（30）；
③（26）=（27）。 6.沪医保4-1号表
①（1）=（2）+（3）；
②（4）=（5）+（6）；
③（7）=（8）+（9）；
④（10）=（11）+（12）；
⑤（13）=（14）+（15）；
⑥（16）=（17）+（18）；
⑦（19）=（4）+（7）+（10）+（13）+（16）。 7.沪医保4-2号表：
①（1）=（2）+（3）+（4）；
②（5）=（6）+（7）+（8）；
③（9）=（5）。
四、支付凭证填写说明
1．各凭证表头下的年月，指申报费用的年份月份。
2.各凭证的“申报金额”以上部分由区县医保办填写，并在“填报单位”栏盖章。 3.凭证右上角编号的填写方法为：区县医保办编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（1位）。
4.《上海市城镇职工医疗保险零星报销基本医疗保险支付凭证》中的“帐户当年资金支付”、“帐户历年资金支付”栏与沪医保4-1号表的第（7）-（12）栏的“合计”数一致。“统筹基金支付”栏，与沪医保4-1号表的第（13）-（15）栏的“合计”数一致。“医保支付总计”栏等于“帐户当年资金支付”、“帐户历年资金支付”和“统筹基金支付”栏之和。
5.《上海市城镇职工医疗保险零星报销附加医疗保险支付凭证》中的“最高限额以上附加基金支付”栏等于沪医保4-1号表“门诊大病”和“住院医疗”项目的（16）-（18）栏相应数之和，“门诊急诊附加基金支付”栏与沪医保4-1号表“门诊急诊”项目的（16）-（18）栏相应数一致。“医保支付总计”栏等于支付凭证上“最高支付限额以上附加基金支付”与“门诊急诊附加基金支付”栏之和。
6.《上海市特殊人员零星报销医疗保险支付凭证》中的“门急诊医保支付”、“住院医保支付”、“医保支付总计”栏与沪医保4-2号表的“特殊人员门诊急诊”、“特殊人员住院”、“合计”项的相应数一致。
7.各凭证的“申报金额”栏的金额与其上方的“医保支付总计”的“小计”栏一致。 8．各凭证一式三份，一份留底，两份送市医保局。 (结算表略)
