口腔正畸治疗知情同意书
矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。
一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确 定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。
二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。如咬坏矫治器部件另加收费用。陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。
三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。早晚及 每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。
四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：
1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。
2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。
3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。
4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。
五、由于个人审美观点不同，医生的治疗方案将会综合考虑患者的要求，口腔健康、美观、功能稳定等各种因素，也许不能完全满足你的所有要求或特别喜好，但我们会尽最大努力为您提供现有医学科学技术水平所能达到的最佳治疗结果。
六、主要矫治费用总计元，包括全程矫正和一副矫正器。不包括X光片、拔牙、牙齿治疗和烤瓷修复，请您按时交纳治疗费用。交费方法：确定治疗方案后首次元，安装矫正器时付元，矫正治疗到中期付元。
七、矫正过程中必须按照医嘱定期复诊，一般戴上固定矫正器后每4-5周复诊一次。若不按时复诊或长期不就诊，被矫治牙将会失去控制，会出现牙齿移位异常或治疗无进展等情况。对于超过六个月无故不来就诊的患者将视作自动终止治疗。若再要治疗则按新患者重新开始收费治疗。
八、患者所有的口腔资料是医生对患者的病情进行准确诊断、设计、观察、治疗进程及复发与否等重要资料，均由医院保存，患者不得随意带走。
九、综合患者检查信息、模型分析、X光片测量、等发现如下问题，并对您的病情作出诊断和如下治疗方案：
问题列表：
诊断：
治疗计划：
局限性和风险：
十一、患者及家属同意主治医生的治疗计划，对于口腔正畸治疗须知协议各条，内容已细读并理解，自愿接受正畸治疗后，请在医生指定的部位签名。不尽事宜写入补充条款。
患者∕父母或监护人(未成年人)签名年月日
医师签名年月日
