2013年9月份终末病历点评、分析及整改
一、I类切口手术病历点评
当月I类切口病历2例，切皮前0.5-2h预防用药率：50%，I类切口术后24小时停药百分率：100%，I类切口预防用药百分率：50%。 案例说明：
1、病历号：37137 科室：外科
姓名：阿加尔古丽
性别：女
年龄：27岁
入院诊断： 胆囊炎并胆囊结石 手术名称： 腹腔镜下胆囊切除术
手术时间： 2013年9月10日
17 ：00分
—18 ：40分
手术者：
杨保民 主管医生： 马兴贤 上级医生： 杨保民 术前预防用药：
第一组用药时间：9月10日
15 ：30分
（头孢呋辛纳
3g
静滴）
第二组用药时间：9月10日
17 ：00分
（头孢呋辛纳
3g
静滴）
术后8小时用药：9月11日
凌晨 03 ：34分
（头孢呋辛纳
3g
静滴） 点评： （1）；术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）
（2）；术后8小时第三次使用抗菌药物（预防穿刺孔感染）
（3）；第二组头孢呋辛和第三组头孢呋辛用药间隔符合规定，间隔8h。
（4）；用药时间不超过24小时，符合规定。
（5）；头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。
2、病历号：37281
科室：外科
姓名：梅绍碧 性别：女
年龄：60岁 入院诊断： 右侧甲状腺囊腺瘤
手术名称： 右侧甲状腺全切+左侧部分切除
手术时间： 2013年9月16日
17 ：00分—19 ：20分
手术者：
梁正 主管医生： 崔振裕 上级医生： 杨保民
术后两小时用药，用药时间：9月16日
21 ：00分
（头孢拉定
3g
静滴） 点评：
（1）；预防用药时间不超过24小时，符合规定。（预防切口感染）
（2）；没按围手术期用药。没有术前0.5-2h使用抗菌素，而是术后2h使用抗菌素。
（3）；用量不适宜，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”超说明书用药。 点评分析：
（1）；给药时机不适宜，如37137 头孢呋辛纳
3g
静滴 术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）。
（2）；用量不适宜，如头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。 改进措施：
严格按照围手术期用药原则用药，按照《抗菌药物专项整治活动的规定》I类切口原则上不使用抗菌药物，为了防止切口感染应该在手术切皮前0.5-2h用药，用药不超过24小时。预防用药剂量严格参照《卫办医政发【2009】38号》文常见手术预防用抗菌药物表中的抗菌药物的选择以及剂量。抗菌药物使用间隔时间至少是8小时。
二、9月份含抗菌药物出院病历点评情况
药剂科抽取2013年9月份含抗菌药物出院病历30份，其中外科13份，妇产科13份，内科4份进行点评。着重对手术病例点评如下：
1、病历号：37279
科室：外科
姓名：朱马洪
性别：男 年龄：33岁
诊断：急性化脓性阑尾炎
局部性腹膜炎 出入院时间：2013年9月15日至2013年9月23日 手术时间：2013年9月16日 17：20分 — 18 ：30分 手术名称：经腹腔镜阑尾切除术 手术者：
张伟江 主管医生：俄松林 上级医生：张伟江
用药时间：临时医嘱：头孢呋辛钠3.0g 静滴 9月15日（22:15）一组，9月16日（06:00）静滴一组
替硝唑针0.8g 1次/日
静滴 9月16日（11:13）（23:20）两次。
左氧佛沙星氯化钠针0.4g 静滴 9.15（00:00），9.15（06:00） 点评：
（1）；阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。 （2）；没按围手术期用药。
（3）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。
（4）；没有手术前预防用药。
2、病历号：37071科室：外科 姓名：胡提别克性别：男
年龄：15岁
诊断：胃穿孔
弥漫性腹膜炎 入院时间：2013年9月4日 出院时间：2013年9月16日
手术时间：2013年9月4日
19:00分 — 20:10分 手术名称：腹腔镜下腹腔探查+胃穿孔修补术 手术者：
杨保民 主管医生：崔振裕 上级医生：张伟江
用药时间：头孢呋辛钠 3.0g 1次/日
静滴 9.4（20:47），9.5（9:00）， 9.5（9:52）—9.11（11:40） 点评：
（1）；没按围手术期用药。
（2）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。
3、病历号：37145 科室：外科
姓名：吾尔萨巴依.苏拉依曼
性别：男
年龄：39岁
诊断：急性化脓性阑尾炎
弥漫性腹膜炎 入院时间：2013年9月9日 出院时间：2013年9月18日
手术时间：2013年9月11日
17:30分 — 19:20分 手术者：张伟江 主管医生：俄松林 上级医生：张伟江
用药时间：替硝唑针
0.80g
1次/日
静滴
9.9（19:15），9.10（10:25），9.12（10:25）—9.17（10:30） 头孢拉丁针
3.0g
2日/次
静滴
9.11（6:27），9.11（20:21），9.12（10:22）—9.16（10:30） 点评：
（1）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑（用药错误）。
（2）；没按围手术期用药。
（3）；头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。
4、病历号：37169
科室：妇产科
年龄：27岁 诊断：孕2产2孕40+2周子宫下段剖宫产术娩—活男婴评9—10分，体重3300g 臀位
胎膜早破
新生儿脐饶劲1周
手术时间：2013年9月10日
17:20分 — 18:40分 用药时间：头孢曲松钠针
3g
静滴
9.10（15:40），9.10（3:20） 点评：
（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
5、病历号：37292
科室：妇产科
年龄：24岁 诊断：急性乳腺炎 点评：
（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。
6、病历号：37058
科室：内科
年龄：78岁 诊断：急性胰腺炎
胆囊炎胆囊多发结石
高血压2级（中危）
前列腺肥大
膀胱造楼术后 点评：
(1)；使用头孢呋辛钠抗感染治疗 规定剂量为0.75g—1.5g ，医嘱里开的是2g、3g“超量”超说明书用药。 点评分析：
（1）；没有按38号文选择抗菌素种类用药，阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。
（2）；用药时机不适宜。术前用药应该在切皮前0.5-2h。 （3）； 用药剂量不适宜，头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。
（4）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+ 甲硝唑（用药错误），病历使用了头孢拉定和替硝唑。 整改措施：
（1）；各科室认真学习抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握用药指针。
（2）；认真学习卫医【2009】38号文手术病人使用抗菌药物严格按照文件的规定名称、规定剂量使用。
（3）；规范I类切口手术预防用药。I类切口手术预防用药率不超过30%，严格掌握预防指针。用药时间不超过24小时。
（4）；使用抗菌药物病例微生物送检率在30%以上使用限制类抗菌药物微生物送检率在50%以上，科室要参照药敏结果选用抗菌药物。
（5）；医师按照医院抗菌药物分级目录选择抗菌药物，不可越级使用抗菌药物。
