2016年3月终末病历检查总结
2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。
1、病案首页
存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。 1.1 出院诊断填写缺陷
出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。 1.2病案首页与病案信息不一致
病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。 1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷
手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”， 1.4 入院途径书写错误
本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。
1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。 1.6 患者信息不全或与身份证不一致。 1.7 门诊病历缺失。
2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。
3、病程记录
抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。 病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。 4.出院记录
抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。
具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：
①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）
⑤出院带药要求书写规范：
包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。 2.注意事项。
3.建议复诊时间、项目。 院级质控工作总结
本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。
各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按要求书写病历。 医务部 2016.04
