主要工作任务：
三、科室护理质量控制小组
科室护理质量控制小组是护理质控的基础，负责临床护理质量措施的落实和实施，由护士长、副护士长、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动。其职责是：
1、严格执行各项护理工作程序；
2、每位成员分别是所在科室各种质控小组中一项护理工作的负责人。如病房管理、护理文书、医院感染、护理科研、护理教学、护理技术、急救管理，对分管的范围随时监控，并提出整改意见，督促实施；
3、质量控制小组组长定期按护理质量标准及考核办法，认真对每位成员的工作进行考核与评价，并做好记录，作为奖惩依据之一；
4、质量控制小组组长定期召开质控小组会议，总结阶段工作，分析存在问题，对护理质量质控小组反馈的意见提出整改措施，并持续改进，提高护理质量；
5、负责向护理质量管理小组及院级质量管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见。
一、指导思想
护理质量是医院管理的重要组成部分，护理质量的优劣直接影响医疗和病人安危。为进一步贯彻落实《广东省十
一、五护理发展规划》、《广东省护理管理规范》、《广东省临床护理技术规范》、《广东省临床护理文书规范》，把护理质量管理纳入到前瞻性的管理轨道，转变观念，使人人充分意识到“护理质量是护士做出来的，而不是检查出来的”，建立护理质量管理体系，使护理质量管理推向法制化、科学化、规范化、国际化。
二、医院护理质量管理目标任务
质量目标：
1、基础护理合格率≥90%
2、特护、一级护理合格率≥90%
3、急救物品、药品完好率100%
4、常规器械消毒灭菌合格率100%
5、护理技术操作合格率≥95%
6、护理文件书写合格率≥95%
7、病人对护理工作满意度≥95%
8、护理事故发生率0
9、年压疮发生率0
目标任务：旨在使护理人员的护理业务行业行为、职业道德规范、护理服务过程各个方面符合质量的客观要求和病人的合理要求，保障患者护理安全；使管理者及时发现问题，持续改进工作制度、流程、指引，为护理人员提供培训，提高临床护理人员的职业素质；明确全员质量管理职责，保持护理质量的稳定提高。
三、理念和文化
建立管理就是服务的理念，护理质量管理要建立在为护士提供服务，使护士能在严谨、规范、安全的工作环境下进行工作。通过建立全面的工作制度、流程、指引，给护士充分的培训，保证护士达到职业要求；营造宽松、有序、自律的护理文化。
彻底改变原有的质量控制方式，转变为人性化的管理模式，将以检查、考试、扣分、行政处罚的方式，转变为通过行政查房、三级护理业务查房、专科小组会诊、层级管理、建立无惩罚性不良事件报告制度等方式，发现临床护理问题，建立、修订符合临床应用的程序及指引，指导和帮助护理人员自觉执行护理质量要求，营造自觉、自律、自我提升的学习和工作氛围，为病人提供专业、安全的优质护理服务。
四、组织架构
（一）护理质量管理领导小组
组
长：傅深省
副组长：王莉
组
员：王桃、卢佩兰、冯银解、冯锦妹、曹九英、梁雪玲、吴淑华、林连英、曹红燕、罗持赤
专科管理委员会会
（二）三级质量管理体系
一级-----------初级责任护士、高级责任护士
二级--------------护理部、护理质量管理委员会
三级--------------护士长、组长
五、各级质量管理组织和人员的职责
一级质量管理：高级责任护士、初级责任护士
（一）初级责任护士
1、严格按照医院及科室制定的工作制度及工作流程。指引进行工作；
2、严格遵守科室专科护理工作指引及流程，按护理质量标准完成护理工作；
3、接受培训并掌握新制定的护理指引或流程；
4、参与常规性护理查房、护理教学查房、熟练掌握各项基础护理、专科护理工作和危重病人抢救工作；
5、参与所负责病人护理方案的制定，对发现的护理问题，及时上报：参与护理业务查房、护理教学查房，执行高级责任护士、护理组长、专科护士和护士长下达的护嘱；
6、对临床工作时所发现的护理质量问题，按不良事件上报流程上报。
（二）高级责任护士
1、行使初级责任护士职能
2、参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。
3、在护士长、护理组长的领导及专科护士的指导下，负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人的护理质量。
4、运用护理程序开展工作，带领初级责任护士对分管病人进行评估。制订分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果，组织急危重病人抢救。
5、及时记录、检查、修审下级护士的护理记录，协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。
二级质量管理：护士长、专科护士、组长
（一）护理组长
1、在护士的领导下，负责所在护理小组的日常工作。
2、督促本组护理人员严格按各项规章制度和技术操作规范工作，对护理不良事件及时上报。
3、负责小组护理人员的培训工作。
4、参加科室护理查房和业务查房，有需要时组织小组护理成员进行业务学习。
（二）专科护士
1、根据科室专科式护理特点建立科内质量管理方案，确保护理质量的稳定与持续改进；
2、以失效模式分析法进行分析，定期评估科室内现有护理工作制度、流程及指引，修改完善专科护理工作流程。
3、落实执行专科护理业务查房制度，保证专科护理质量，组织或主持护理业务查房、护理教学查房和护理个案讨论，通过护理查房，开具护嘱，督促和指导责任护士执行护理措施。查房发现的质量问题，及时用根本原因分析法，及时组织讨论分析，修定流程指引。
4、对新制定或修改的流程指引，组织、指导护理组长进行培训，保证人人掌握，并做好培训记录；每月进行至少一项科室重点护理项目培训。
（三）护士长
1、对于科室发生的不良事件按程序上报护理部，并采用根本原因分析法（详见附录一）进行分析，根据找出的原因，制定整改措施；上报护理质量管理委员会；
2、督促、指导专科护士及护理组长对病区内护理流程及制度进行分析、改进及相关人员的培训工作；
3、每月向护理部汇报护理质量改进情况；每半年对临床护理质量持续改进进行总结。
三级质量管理：护理部、护理质量管理委员会：
（一）护理部
1、负责全院护理管理工作。
2、定期召集护理质量管理与持续该井委员会制定和修改护理质量指标体系，确保护理质量的稳定与持续改进。
3、定期组织各病区护士长召开护理质量管理会议，分析、评价全院护理质量，总结交流经验，督促、指导护理管理委员会制定有效对策。
（二）护理管理委员会
（1）护理质量管理与持续改进委员会：
1、负责制定和修改全院护理质量管理体系，在专科管理委员会和护士培训管理委员会的共同作用下，确保护理质量的稳定与持续改进；
2、参加护理部每周的护理行政查房，督促、指导科室质量管理体系的建立和运作；
3、指导制定和审核各科护理工作流程、指引，督促落实培训，确保落实执行。
4、制订全院临床护理文书评价指标体系，运用护理程序的理论和方法指导实践。
5、对上报的不良事件中相关护理文书管理的问题，应用根本原因分析法进行分析，制定有针对性的改进方案，在护理文书中动态连续跟踪和评价护理效果，以此实现患者安全与护理质量持续改进的目标实现。
6、每月对护理缺陷、不良事件进行分析、讨论，提交改进方案，并将护理缺陷、不良事件的讨论结果及该进方案供全院护理人员学习。
7、每季度组织以此护理质量汇报分析会议，每年一次队全院护 理质量综合讲评。
（2）专科护理管理委员会：
1、配合护理质量管理与持续改进委员会制定和实施全面质量管理，建立专科小组长期、短期目标，工作计划。保证专科护理质量。
2、有专科护理小组负责全院专科护理会议，组织相关病例讨论、根据各临床科室反馈的主要护理质量问题，及时做出质量高紧急培训方案。
3、每月组织专科护理查房，及时发现问题并制定改进方案。
4、将新制订的专科护理指引或流程对全院护士长、各专科护士及高级责任护士首先进行培训。
5、对于与专科相关的不良事件及时向护理部报告，并分析原因，将改进方案告知相关各部门及个人；
6、对全院专科护理问题进行讨论、分析、制定改进方案，每季度向护理部进行汇报。
（3）护理培训管理委员会
1、配合护理质量管理与持续改进委员会制定和实施全面质量管理；
2、负责全院护理人员的基础理论学习。基本技能培训、护士规范化培训、核心能力培训，制订培训方案和目标；
3、制定护理人员层级培训方案，落实护理人员层级培训；保证各层级人员的专业水平，保证护理质量。
4、结合国内外护理发展方向，对护理流程中的难点问题组织相关护理人员进行研究和革新，制定流程、指引并制定培训计划。
（4）职业安全与护士维权工作委员会
1、督促、参与护理职业防护制度、职业暴露后处理方案的建立与落实，维护护理人员执业过程中的健康与权力。
2、在护理部的领导下，丰富护人员业余文化生活，关爱护士，全方位地提升护士人文素质，锻炼一支充满活力的护理队伍，增强凝聚力。
3、创建沟通平台，了解护士心理需求，尽力解决护士的实际困难。
4、改善护理人员的学习条件，提供多种学习途径，营造良好的学习氛围。
5、参与全院重大庆典活动的组织与安排，展现护士多彩人生。
六、工作模式和要求：
（一）前瞻性质量管理运作模式
1、由护理管理委员会根据全院工作重点，成立相应的工作小组，分析组织中存在的问题、制定整改措施，制定制度、工作流程、指引。指定培训委员会进行培训，待工作流程完善，护理人员全部掌握，工作能按流程进行，指定质量持续改进小组或专科质量小组定期评估，通过护理行政查房等检查完成情况。
2、护理质量持续改进委员会与专科管理委员会负责对流程，指引进行每年定期评估、修改。
3、培训管理委员会负责全员培训。
（二）运行性质量管理运作模式
1、各级责任护士掌握护理质量标准，按工作流程、指引进行工作，发生不良事件按流程上报组长。
2、护理组长、专科护师每天进行业务查房，按病人需要开护嘱，检查医嘱和护嘱的实施情况，保证护理质量。根据病情需要及时请相关专科小组会诊；发生不良事情按流程上报护士长。
3、护士长做好人员的层级管理，按APN排班方式合理安排护理人员；做好专科核心能力培训计划并安排实施；参与和督促组长护理业务查房和会诊；对发生的不良事件运用根本原因分析法进行分析，制定整改措施，并报护理部。
4、专科小组每月进行护理查房，指导临床护理工作，对各科会诊申请做好安排，解决临床护理问题。
5、护理部每周进行护理行政查房，进行专项检查或重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及教学情况。协助临床护士长解决困难，保证护理质量管理体系的经历和正常运作。
（三）根本原因分析法的应用
1、科室发生不良时间是应用RCA进行分析，找出原因，完善流程。将结果在科室内公布，使人人能分享，吸取教训和经验，防止同类事件再发生。
2、护理部根据科室上报的不良事件，成立专项小组进行分析，
找出原因，完善系统流程，组织全院不良事件分析汇报，让护理人员分享，吸取教训和经验，防止同类事件再发生。
