住院患者问卷调查表
患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷，并于出院时投入病区的医患沟通箱。谢谢您的大力支持和配合！
请在您认为合适的选项前涂黑“■”
您所在的科室：
病区：
住院时间：
您的身份：
□军人或军队离退休干部
□地方人员
1、您对医生的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
2、您认为医生的技术：
□好
□较好
□不好
3、您对护士的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
4、您认为护士的技术：
□好
□较好
□不好
5、您对医院的医疗质量：
□信任
□较信任
□不信任
6、您对医护人员与您的沟通：
□满意
□较满意
□不满意
7、您对主管医生每天查房情况：
□满意
□较满意
□不满意
8、您对医生向您告知病情的情况：
□满意
□较满意
□不满意
9、您对医生使用自费药物预先告知情况：□满意
□较满意
□不满意
10、您对主诊医师的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
11、您对主管医师的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
12、您对经治医师的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
13、您对护士长的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
14、您对放射诊断科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
15、您对病理科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
16、您对超声诊断科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
17、您对输血科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
18、您对放射治疗科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
19、您对住院管理科的服务：
□满意
□较满意
□不满意 20、您对药房的服务：
□满意
□较满意
□不满意
21、您对收费处的服务：
□满意
□较满意
□不满意
22、您对医院的膳食服务：
□满意
□较满意
□不满意
23、您对医院的环境卫生：
□满意
□较满意
□不满意
24、是否有医务人员收受或索要您的钱物：
□ 有
□ 无
收受或索要者姓名_____ 科室______
25、您就医中最满意和最不满意的医生和护士分别是谁？（请写出名字和原因，并举实例）
26、您对医院有什么意见建议？（请写在下面或反面）
门诊患者问卷调查表
患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷。谢谢您的大力支持和配合！
请在您认为合适的选项前涂黑“■”
您就诊的科室：
诊室：
就诊时间：
您的身份：
□军人或军队离退休干部
□地方人员
1、您对医生的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
2、您认为医生的技术：
□好
□较好
□不好
3、您对护士的服务态度：
□满意
□较满意
□不满意
4、您认为护士的技术：
□好
□较好
□不好
5、您对医院的医疗质量：
□信任
□较信任
□不信任
6、您对医护人员的解疑释惑：
□满意
□较满意
□不满意
7、您对急诊科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
8、您对干部诊疗科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
9、您对发热疾病科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
10、您对医学心理科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
11、您对放射诊断科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
12、您对超声诊断科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
13、您对临床检验科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
14、您对生化科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
15、您对微生物科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
16、您对核医学科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
17、您对理疗科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
18、您对激光科的服务：
□满意
□较满意
□不满意
19、您对挂号室的服务：
□满意
□较满意
□不满意 20、您对输液室的服务：
□满意
□较满意
□不满意
21、您对抽血室的服务：
□满意
□较满意
□不满意
22、您对门诊分诊人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
23、您对门诊导医人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
24、您对自费药房的服务：
□满意
□较满意
□不满意
25、您对中药房的服务：
□满意
□较满意
□不满意
26、您对收费处的服务：
□满意
□较满意
□不满意
27、您对门诊的环境卫生：
□满意
□较满意
□不满意
28、您对门诊的就诊流程：
□满意
□较满意
□不满意
29、您对门诊内科人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意 30、您对门诊外科人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
31、您对门诊的医疗秩序：
□满意
□较满意
□不满意
32、您对门诊心电、脑电、肺功能、肌电人员的服务：（请在相应科室上画√）
□满意
□较满意
□不满意
33、您对门诊口腔科人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
34、您对门诊眼科人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
35、您对门诊耳鼻喉科人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
36、您对门诊妇产科人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
37、您对门诊胃肠镜室人员的服务：
□满意
□较满意
□不满意
38、您对门诊取化验结果报告窗口的服务：□满意
□较满意
□不满意
39、您对医院有什么意见建议？（请写在下面或反面） 机关工作作风问卷调查表
各位同志：您好！为加强我院机关作风建设，提高为基层服务质量和水平，请您将对机关工作作风的意见填入问卷。谢谢您的大力支持和配合！
请在您认为合适的选项前涂黑“■” 您所在的科室：
您的身份：
□军人
□员工
1、您对机关工作人员的服务态度：
▭满意
▭较满意
▭不满意
2、您认为向机关反映问题的渠道：
▭畅通
▭较畅通
▭不畅通
3、您认为机关落实“一三五”工作制度：▭好
▭较好
▭不好
4、您对机关工作的整体评价：
▭满意
5、您对院办的服务质量：
▭满意
6、您对医务部的服务质量：
▭满意
7、您对医疗处的服务质量：
▭满意
8、您对科研处的服务质量：
▭满意
9、您对药材处的服务质量：
▭满意
10、您对器械处的服务质量：
▭满意
11、您对训练处的服务质量：
▭满意
12、您对政治部的服务质量：
▭满意
13、您对组织处的服务质量：
▭满意
14、您对干部处的服务质量：
▭满意
15、您对宣传处的服务质量：
▭满意
16、您对保卫处的服务质量：
▭满意
17、您对纪检办的服务质量：
▭满意
18、您对院务部的服务质量：
▭满意
19、您对军务处的服务质量：
▭满意
20、您对财务处的服务质量：
▭满意
21、您对军需处的服务质量：
▭满意
22、您对营房处的服务质量：
▭满意
23、您对审计处的服务质量：
▭满意
24、您对基建办的服务质量：
▭满意
25、您对护理部的服务质量：
▭满意
26、您对医学保障部的服务质量：
▭满意
27、您对医疗统计科的服务质量：
▭满意
28、您对卫生经济科的服务质量：
▭满意
29、您对感染控制科的服务质量：
▭满意
30、您对计算机科的服务质量：
▭满意
31、您对信息资源科的服务质量：
▭满意
32、您对教育技术科的服务质量：
▭
满意
33、您对药品保障中心的服务质量：
▭满意
34、您对医工保障中心的服务质量：
▭满意
35、您对医院机关和保障单位建设有什么意见建议？（请写在反面）▭较满意
▭不满意
▭较满意
▭不满意
▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭较满意
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▭不满意 ▭较满意
▭不满意 ▭
较满意
▭
不满意
▭较满意
▭不满意 ▭较满意
▭不满意
